11 : La Santé reproductive

# 11 : La Santé reproductive ## Objectifs et prérequis **Objectifs** : À l’issue de ce chapitre, l’élève sera capable de : - Expliquer la régulation hormonale du taux de testostérone chez l’homme et son action sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. - Décrire le cycle sexuel féminin, la sécrétion et les rôles des hormones ovariennes, ainsi que leur rétroaction sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. - Analyser les mécanismes de maîtrise de la reproduction par régulation hormonale. - Identifier les dérèglements hormonaux sexuels et leurs conséquences, notamment la stérilité. - Intégrer les connaissances dans un schéma bilan de la régulation des hormones sexuelles chez l’homme et la femme. **Prérequis** : Connaissances de base en endocrinologie (hormones, glandes endocrines, rétroaction), anatomie du système reproducteur masculin et féminin, notions de feedback négatif et positif. --- ## Introduction La santé reproductive repose sur une régulation fine et dynamique des hormones sexuelles, orchestrée par l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Chez l’homme, la testostérone, sécrétée principalement par les cellules de Leydig des testicules, régule la spermatogenèse et les caractères sexuels secondaires. Chez la femme, les hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone) régulent le cycle menstruel, l’ovulation et la préparation de l’endomètre à une éventuelle grossesse. Cette régulation implique des mécanismes de rétroaction négative et positive sur l’hypothalamus et l’hypophyse. Toute perturbation de cet équilibre peut entraîner des dérèglements hormonaux, menant à des troubles de la fertilité ou de la stérilité. La maîtrise de la reproduction, qu’elle soit naturelle ou induite (contraception, procréation médicalement assistée), s’appuie sur la compréhension de ces mécanismes hormonaux. --- ## I. Séance 58 : Régulation du taux d’hormones sexuelles chez l’homme : Sécrétion, rôle de la testostérone et régulation de la sécrétion de la testostérone ### Définition et sécrétion de la testostérone > La testostérone est l’hormone sexuelle mâle principale, sécrétée à 95 % par les cellules de Leydig situées dans les testicules, sous le contrôle de l’hormone lutéinisante (LH) hypophysaire. La testostérone est dérivée du cholestérol. Sa sécrétion basale chez l’homme adulte est d’environ 6 à 8 mg/jour. Elle circule dans le sang liée à des protéines de transport (globuline liant les hormones sexuelles, SHBG, et albumine) ; seulement 1 à 2 % sont libres et biologiquement actives. ### Rôle de la testostérone > La testostérone exerce des effets androgéniques (développement et maintien des caractères sexuels secondaires) et anabolisants (synthèse protéique, croissance musculaire et osseuse). Ses rôles principaux sont : - Stimulation de la spermatogenèse (via action sur les cellules de Sertoli, nécessitant des concentrations locales élevées). - Développement et maintien du pénis, du scrotum, de la prostate et des vésicules séminales. - Apparition des caractères sexuels secondaires à la puberté : pilosité faciale et corporelle, augmentation de la masse musculaire, allongement du larynx (grave de la voix). - Influence sur le comportement (agressivité, libido). - Effet sur la moelle osseuse : stimulation de l’érythropoïèse. ### Régulation de la sécrétion de la testostérone > La sécrétion de la testostérone est régulée par un rétrocontrôle négatif impliquant l’hypothalamus, l’hypophyse antérieure et les testicules (axe HPG). Le mécanisme suit ces étapes : 1. L’hypothalamus sécrète la GnRH (hormone de libération des gonadotropines) de façon pulsatile. 2. La GnRH stimule l’hypophyse antérieure à libérer la LH et la FSH. 3. La LH agit sur les cellules de Leydig des testicules pour stimuler la sécrétion de testostérone. 4. La testostérone, via son métabolite l’oestradiol (par aromatisation), exerce un rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus (diminution de la GnRH) et sur l’hypophyse (diminution de la LH). 5. La FSH, stimulée par la GnRH, agit sur les cellules de Sertoli pour soutenir la spermatogenèse ; l’inhibine B, sécrétée par les cellules de Sertoli, exerce un rétrocontrôle négatif spécifique sur la FSH. **Exemple résolu** : Un homme présente une taux de testostéronémie de 3 ng/mL (valeur basse normale : 10–35 ng/mL). On mesure une LH élevée à 15 UI/L (normale : 1,5–9,3 UI/L). Que peut-on conclure ? - La faible testostérone malgré une LH élevée suggère une insuffisance testiculaire primaire (ex. : syndrome de Klinefelter, atteinte des cellules de Leydig). L’hypophyse tente de compenser par une sécrétion accrue de LH, mais les testicules ne répondent pas. **Exercice d’application corrigé** : Un sujet masculin de 25 ans présente une azoospermie. Les dosages hormonaux montrent : testostérone = 12 ng/mL (normale), LH = 1,2 UI/L (basse), FSH = 0,8 UI/L (basse). Quel est le type d’hypogonadisme ? - Réponse : La baisse concomitante de LH, FSH et testostérone normale (ou basse relative) indique un hypogonadisme secondaire (hypophyse ou hypothalamus). L’hypophyse ne stimule pas suffisamment les testicules. --- ## II. Séance 59 : Régulation du taux d’hormones sexuelles chez l’homme : Action de la testostérone sur le complexe hypothalamo-hypophysaire ### Mécanismes de rétroaction de la testostérone > La testostérone exerce un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire principalement après conversion en oestradiol par l’enzyme aromatase, présente dans l’hypothalamus et l’hypophyse. Bien que la testostérone puisse se lier directement aux récepteurs androgènes dans l’hypothalamus, son effet inhibiteur majeur sur la sécrétion de GnRH et de LH passe par son métabolisation en oestradiol. L’oestradiol se lie aux récepteurs d’œstrogènes (ERα) dans les noyaux préoptiques de l’hypothalamus, inhibant la libération de GnRH. Il agit également sur l’hypophyse pour diminuer la sensibilité aux GnRH et réduire la sécrétion de LH. ### Preuves expérimentales > L’administration d’un inhibiteur de l’aromatase chez l’homme entraîne une augmentation de la LH et de la FSH malgré des niveaux normaux ou élevés de testostérone, confirmant le rôle de l’oestradiol dans le rétrocontrôle. Dans des études cliniques, l’administration de testostérone exogène supprime la sécrétion endogène de LH et de FSH via ce mécanisme. À l’inverse, la castration entraîne une montée en flèche de la LH et de la FSH par perte du rétrocontrôle négatif. ### Schéma de l’axe HPG chez l’homme ``` Hypothalamus --(GnRH pulsatile)--> Hypophyse antérieure --(LH, FSH)--> Testicules ↑ │ Testostérone --(aromatase)--> Oestradiol --(rétro -)--| Hypothalamus & Hypophyse │ Inhibine B (cellules de Sertoli) --(rétro - FSH)--| Hypophyse ``` > À retenir : Chez l’homme, le rétrocontrôle négatif de la testostérone sur l’axe HPG est médiée principalement par son métabolite l’oestradiol, agissant sur l’hypothalamus et l’hypophyse pour inhiber la GnRH et la LH. **Exercice d’application corrigé** : Un homme sous traitement à la testostérone exogène présente une baisse de la libido et une atrophie testiculaire. Expliquer ce phénomène. - Réponse : La testostérone exogène active le rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus et l’hypophyse, diminuant la sécrétion de GnRH, puis de LH et FSH. La baisse de LH entraîne une moindre stimulation des cellules de Leydig, réduisant la sécrétion endogène de testostérone et provoquant une atrophie testiculaire. La libido peut diminuer malgré des taux plasmatiques élevés de testostérone exogène en raison de la perturbation de l’axe HPG naturel et de possibles effets sur les neurotransmetteurs cérébraux. --- ## III. Séance 60 : Régulation du taux d’hormones sexuelles chez la femme : Cycles sexuels ### Le cycle menstruel > Le cycle menstruel féminin est un cycle périodique d’environ 28 jours, régulé par les interactions entre l’axe hypothalamo-hypophysaire et les ovaires, comprenant des phases folliculaire, ovulatoire et lutéale. Il se divise en : - **Phase folliculaire (jours 1–14)** : Croissance des follicules ovariens sous l’action de la FSH. L’endomètre se régénère (phase proliférative). - **Phase ovulatoire (jour 14 environ)** : Déclenchement de l’ovulation par un pic de LH. - **Phase lutéale (jours 15–28)** : Formation du corps jaune sécrétant de la progestérone et des œstrogènes. L’endomètre se prépare à l’implantation (phase sécrétrice). En l’absence de fécondation, le corps jaune régresse, entraînant la chute des hormones et les règles. ### Hormones clés du cycle > Au cours du cycle menstruel, les concentrations plasmatiques de FSH, LH, œstrogènes et progestérone varient de façon caractéristique. - **FSH** : Légère hausse en début de phase folliculaire, stimulant le recrutement folliculaire. Décroit en milieu de cycle grâce au rétrocontrôle négatif des œstrogènes. - **LH** : Basse en phase folliculaire, puis montée brutale (pic LH) déclenchant l’ovulation, suivie d’une baisse en phase lutéale. - **Œstrogènes** : Produits par les follicules en croissance. Augmentent progressivement en phase folliculaire, atteignent un pic juste avant l’ovulation, puis baissent légèrement avant de remonter modérément en phase lutéale (corps jaune). - **Progestérone** : Faible en phase folliculaire, augmente fortement après l’ovulation (corps jaune), maintenue élevée en phase lutéale, chute brusquement si pas de grossesse. ### Exemple résolu : Interprétation d’un profil hormonal Une femme présente les dosages suivants au jour 10 du cycle : FSH = 6 UI/L, LH = 4 UI/L, œstradiol = 180 pg/mL, progestérone = 0,5 ng/mL. - Interprétation : Ces valeurs sont cohérentes avec une phase folliculaire avancée. L’œstradiol élevé (proche du pic préovulatoire de 200–400 pg/mL) indique une bonne réponse folliculaire. La FSH et LH sont encore modérées, le pic LH n’étant pas encore survenu. La faible progestérone confirme l’absence de corps jaune. **Exercice d’application corrigé** : Une femme de 30 ans présente un cycle irrégulier avec des saignements sporadiques. Dosage au hasard : progestérone = 18 ng/mL. Que peut-on déduire ? - Réponse : Une progestérone élevée (>10 ng/mL) indique généralement la présence d’un corps jaune actif, donc une ovulation récente. Malgré l’irrégularité des saignements, ce résultat suggère que l’ovulation a eu lieu, et les saignements pourraient être liés à un problème endométrial (ex. : polypes, hyperplasie) plutôt qu’à un défaut d’ovulation. --- ## IV. Séance 61 : Régulation du taux d’hormones sexuelles chez la femme : Sécrétion, rôles des hormones ovariennes et rôle du complexe hypothalamo-hypophysaire ### Sécrétion des hormones ovariennes > Les ovaires sécrètent principalement des œstrogènes (œstradiol dominant) et de la progestérone, provenant respectivement des follicules en croissance et du corps jaune. - **Œstrogènes** : Synthétisés par les cellules de la granulose des follicules à partir d’androgènes (testostérone, androstènedione) fournis par les cellules de la théque, sous l’action de la LH. L’enzyme aromatase convertit les androgènes en œstrogènes. - **Progestérone** : Sécrétée par le corps jaune formé après l’ovulation, à partir de la lutéinisation des cellules de la granulose et de la théque, sous l’action persistante de la LH. ### Rôles des hormones ovariennes > Les œstrogènes et la progestérone exercent des effets essentiels sur le tractus génital féminin, le métabolisme osseux, cardiovasculaire et sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. - **Œstrogènes** : - Prolifération de l’endomètre (phase folliculaire). - Stimulation de la sécrétion de glaire cervicale filante et claire (facilitant le passage des spermatozoïdes). - Rétrocontrôle négatif sur la FSH en phase folliculaire précoce et moyenne. - Rétrocontrôle positif sur la LH et la FSH juste avant l’ovulation (pic préovulatoire). - Maintien de la densité osseuse. - Effet sur les lipides (augmentation du HDL, diminution du LDL). - **Progestérone** : - Transformation de l’endomètre en sécrétrice (phase lutéale), préparation à l’implantation. - Épaississement de la glaire cervicale (barrière aux spermatozoïdes et aux pathogènes). - Effet thermique : élévation de la température basale de 0,3–0,5 °C après l’ovulation. - Inhibition des contractions utérines. - Rétrocontrôle négatif sur la LH et la FSH en phase lutéale. ### Rôle du complexe hypothalamo-hypophysaire > L’hypothalamus et l’hypophyse antérieure régulent la fonction ovarienne via la sécrétion pulsatile de GnRH, LH et FSH, répondant aux signaux hormonaux ovariens. - La GnRH, sécrétée de façon pulsatile, contrôle la libération de LH et FSH. - La FSH stimule la croissance folliculaire et la production d’œstrogènes. - La LH déclenche l’ovulation et soutient le corps jaune. - Les hormones ovariennes rétroagissent sur l’hypothalamus et l’hypophyse par des mécanismes de rétrocontrôle négatif (œstrogènes et progestérone sur FSH/LH en phase folliculaire et lutéale) et positif (œstrogènes en fin de phase folliculaire sur LH/FSH). **Exemple résolu** : Une femme présente un manque de pic de LH malgré des niveaux d’œstradiol élevés. Quelle pourrait être la cause ? - Réponse : Un défaut de rétrocontrôle positif des œstrogènes sur l’hypophyse, possiblement dû à une diminution de la sensibilité des gonadotropes aux œstrogènes (ex. : déficit en récepteurs d’œstrogènes dans l’hypophyse), ou à une sécrétion anormale de GnRH (non pulsatile ou insuffisante). **Exercice d’application corrigé** : Après ménopause, une femme présente des bouffées de chaleur et une densité osseuse diminuée. Expliquer en termes hormonaux. - Réponse : Après ménopause, l’arrêt de la fonction ovarienne entraîne une chute drastique des œstrogènes. La perte de l’effet protecteur des œstrogènes sur l’os entraîne une augmentation du remodelage osseux et une ostéoporose. Les bouffées de chaleur résultent de l’instabilité du centre thermoregulatoire hypothalamique due à la baisse des œstrogènes, qui modifie le seuil de déclenchement de la sudation et de la vasodilatation cutanée. --- ## V. Séance 62 : Régulation du taux d’hormones sexuelles chez la femme : Action des hormones ovariennes sur le complexe hypothalamo-hypophysaire et schéma bilan de la régulation des hormones ovariennes ### Rétrocontrôle négatif des hormones ovariennes > En phase folliculaire précoce et moyenne, et en phase lutéale, les œstrogènes et la progestérone exercent un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de GnRH, LH et FSH. - **Œstrogènes** : Inhibent la sécrétion de GnRH (hypothalamus) et diminuent la réponse de l’hypophyse à la GnRH (réduction de la LH et FSH). - **Progestérone** : Renforce l’effet inhibiteur des œstrogènes sur la LH et la FSH, notamment en phase lutéale, en agissant sur l’hypothalamus et l’hypophyse via les récepteurs de progestérone. ### Rétrocontrôle positif des œstrogènes > Juste avant l’ovulation, un seuil critique et une durée suffisante d’exposition aux œstrogènes élevés déclenchent un rétrocontrôle positif sur l’hypophyse, provoquant le pic de LH et de FSH nécessaire à l’ovulation. Ce mécanisme nécessite : - Des niveaux d’œstradiol soutenus (>200 pg/mL) pendant environ 48 heures. - Une sécrétion pulsatile normale de GnRH. - L’absence de progestérone élevée (qui bloquerait cet effet). Le pic de LH entraîne la rupture du follicule dominant et la libération de l’ovocyte. ### Schéma bilan de la régulation des hormones ovariennes ``` Hypothalamus --(GnRH pulsatile)--> Hypophyse antérieure --(FSH, LH)--> Ovaire ↑ │ Œstrogènes (follicule) --(rétro - FSH en début/milieu)--| Hypophyse Œstrogènes (follicule) --(rétro + LH/FSH juste avant ovulation)--| Hypophyse Progestérone (corps jaune) --(rétro - LH/FSH)--| Hypothalamus & Hypophyse Inhibine A & B (follicule/corps jaune) --(rétro - FSH)--| Hypophyse ``` > À retenir : Le cycle menstruel résulte d’un équilibre dynamique entre rétrocontrôle négatif (œstrogènes et progestérone sur FSH/LH) et rétrocontrôle positif (œstrogènes sur LH/FSH juste avant l’ovulation), régulé par l’axe hypothalamo-hypophysaire. **Exercice d’application corrigé** : Une femme sous traitement à l’œstradiol exogène présente une absence d’ovulation malgré des niveaux d’œstradiol élevés. Pourquoi ? - Réponse : L’administration continue d’œstradiol exogène peut inhiber la sécrétion pulsatile de GnRH par rétrocontrôle négatif soutenu sur l’hypothalamus. Sans pulsatilité de la GnRH, l’hypophyse ne peut pas générer le pic de LH nécessaire à l’ovulation, même avec des niveaux élevés d’œstradiol. De plus, l’exposition constante peut entraîner une downregulation des récepteurs aux œstrogènes dans l’hypophyse. --- ## VI. Séance 63 : Maîtrise de la reproduction par la régulation du taux des hormones sexuelles ### Contraception hormonale > La maîtrise de la reproduction s’appuie sur la modulation pharmacologique de l’axe HPG pour inhiber l’ovulation ou empêcher la fécondation et l’implantation. - **Pilule contraceptive combinée (œstrogène + progestatif)** : - Les œstrogènes et progestatifs exercent un rétrocontrôle négatif soutenu sur l’hypothalamus et l’hypophyse. - Inhibition de la sécrétion de GnRH → baisse de la LH et FSH → blocage de la croissance folliculaire et de l’ovulation. - Effets secondaires : modification de la glaire cervicale (épaisseur, impénétrable aux spermatozoïdes), modification de l’endomètre (rendre l’implantation moins probable). - **Minipilule (progestatif seul)** : - Action principale sur la glaire cervicale et l’endomètre. - Effet ovulatoire variable (dépend du type et de la dose de progestatif). - **Implants, injections, patchs** : Libération prolongée de progestatifs ou d’associations, mêmes mécanismes. ### Inducteurs de l’ovulation > Chez les femmes présentant une anovulation (ex. : syndrome des ovaires polykystiques, hypogonadotrophe), des médicaments peuvent induire l’ovulation. - **Citrate de clomifène** : - Modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM). - Bloque les récepteurs aux œstrogènes dans l’hypothalamus → perçu comme un déficit en œstrogènes → augmentation de la GnRH → hausse de la FSH et LH → stimulation de la croissance folliculaire. - **Gonadotropines (FSH, LH, hMG)** : - Administration directe pour stimuler la croissance folliculaire et déclencher l’ovulation (souvent suivie d’une injection de hCG pour mimiquer le pic de LH). - **Inhibiteurs de l’aromatase (ex. : letrozole)** : - Réduisent la conversion des androgènes en œstrogènes → baisse perçue des œstrogènes → augmentation de la FSH via rétrocontrôle négatif diminué → stimulation folliculaire. ### Procréation médicalement assistée (PMA) > Les techniques de PMA (FIV, ICSI) s’appuient sur la stimulation ovarienne contrôlée, le déclenchement de l’ovulation et la manipulation extracorporelle des gamètes. - Stimulation ovarienne par gonadotropines pour obtenir plusieurs follicules matures. - Surveillance par échographie et dosages d’œstradiol. - Déclenchement de l’ovulation par hCG (mimique du pic de LH). - Ponction folliculaire, fécondation in vitro, transfert d’embryon. - Phase lutéale soutenue par progestérone exogène pour préparer l’endomètre à l’implantation. **Exemple résolu** : Une femme sous citrate de clomifène présente une croissance folliculaire insuffisante. Que faire ? - Réponse : Vérifier l’adhérence au traitement, doser les niveaux de FSH et d’œstradiol. Si insuffisant, passer à une stimulation par gonadotropines exogènes (FSH ou hMG) pour une action plus directe sur les follicules. **Exercice d’application corrigé** : Une femme sous implant contraceptif à base de progestatif rapporte une aménorrhée. Expliquer ce phénomène. - Réponse : Le progestatif exogène maintient un rétrocontrôle négatif sur l’hypothalamus et l’hypophyse, supprimant la sécrétion de GnRH, puis de LH et FSH. Sans stimulation folliculaire adéquate, l’ovulation est inhibée. De plus, le progestatif induit une atrophie de l’endomètre, empêchant les saignements cycliques (aménorrhée). --- ## VII. Séance 64 : Dérèglements des hormones sexuelles ### Hyperandrogénie chez la femme > L’hyperandrogénie se définit par un excès d’androgènes (testostérone, androstènedione, DHEAS) chez la femme, entraînant des signes cliniques tels que l’hirsutisme, l’acné, l’alopécie androgénétique et parfois l’oligo-anovulation. **Causes** : - Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : cause la plus fréquente. Associé à une résistance à l’insuline, une sécrétion accrue de LH par rapport à la FSH, et une hyperandrogénie ovarienne et/ou surrénalienne. - Hyperplasie congénitale des surrénales (forme non classique) : déficit en 21-hydroxylase ou 11β-hydroxylase → accumulation de précurseurs androgéniques. - Tumeurs sécrétant des androgènes (ovariennes ou surrénaliennes) : rares, mais entraînent une hausse rapide et marquée des androgènes. **Conséquences** : - Perturbation du cycle menstruel (oligo- ou aménorrhée) due à l’interférence des androgènes avec la croissance folliculaire normale et la rétroaction sur l’axe HPG. - Risque accru d’endométrial hyperplasie et de cancer de l’endomètre (exposition prolongée à des œstrogènes non opposés par la progestérone en cas d’anovulation). - Infertilité liée à l’anovulation ou à la mauvaise qualité ovocytaire. ### Hypogonadisme > L’hypogonadisme désigne une insuffisance de sécrétion des hormones sexuelles (testostérone chez l’homme, œstrogènes chez la femme), pouvant être d’origine testiculaire/ovarienne (primaire) ou hypothalamo-hypophysaire (secondaire). **Chez l’homme** : - Primaire : atteinte des testicules (ex. : syndrome de Klinefelter, atteinte alcoolique, orchite, chimiothérapie). Caractérisé par : testostérone basse, LH et FSH élevées. - Secondaire : atteinte de l’hypothalamus ou de l’hypophyse (ex. : tumeur, traumatisme craniocérébral, hyperprolactinémie). Caractérisé par : testostérone basse ou basse normale, LH et FSH basses ou normales inappropriées. **Chez la femme** : - Primaire : insuffisance ovarienne prématurée (avant 40 ans) ou ménopause. Caractérisé par : œstradiol bas, FSH et LH élevées. - Secondaire : déficit en GnRH (ex. : anorexie mentale, stress chronique, exercice intensif), tumeur hypophysaire, hyperprolactinémie. Caractérisé par : œstradiol bas, FSH et LH basses ou normales inappropriées. ### Hyperprolactinémie > Une prolactinémie élevée (>25 ng/mL chez la femme, >20 ng/mL chez l’homme) peut inhiber la sécrétion de GnRH, entraînant un hypogonadisme secondaire. La prolactine, sécrétée par l’hypophyse antérieure, inhibe la pulsatilité de la GnRH au niveau de l’hypothalamus. Cela entraîne une baisse de la LH et de la FSH, puis une diminution des hormones sexuelles. Causes : tumeur hypophysaire (prolactinome), médicaments (antipsychotiques, métoclopramide), hypothyroïdie (via augmentation de la TRH qui stimule aussi la prolactine). **Exemple résolu** : Un homme présente une libido diminuée, une infertilité et une galactorrhée. Dosage : prolactine = 40 ng/mL, testostérone = 8 ng/mL (basse), LH = 1,5 UI/L (basse). Quel est le diagnostic ? - Réponse : Hyperprolactinémie entraînant un hypogonadisme secondaire. La prolactine élevée inhibe la GnRH → baisse de LH/FSH → baisse de la testostérone. La galactorrhée est due à l’effet stimulant de la prolactine sur la sécrétion lactée. **Exercice d’application corrigé** : Une femme de 28 ans présente une aménorrhée depuis 6 mois, un hirsutisme modéré et une acné. Dosage : FSH = 8 UI/L, LH = 18 UI/L (ratio LH/FSH > 2), œstradiol = 50 pg/mL (bas), testostérone = 60 ng/dL (élevée). Quel est le diagnostic le plus probable ? - Réponse : Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le ratio LH/FSH élevé (>2), l’hyperandrogénie (hirsutisme, acné, testostérone élevée), l’anovulation (aménorrhée) et les niveaux d’œstradiol relativement bas malgré l’hyperandrogénie sont évocateurs. L’insulino-résistance est souvent associée. --- ## VIII. Séance 65 : Stérilité ### Définition et types > La stérilité (ou infertilité) est définie comme l’incapacité à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Elle peut être primaire (jamais de grossesse) ou secondaire (après au moins une grossesse précédente). Elle peut être d’origine masculine, féminine, mixte ou inexpliquée. ### Causes masculines de stérilité > Les causes masculines de stérilité sont liées à des défauts de production, de maturation ou de transport des spermatozoïdes. - **Prétesticulaires** : Hypogonadisme secondaire (ex. : hyperprolactinémie, déficit en GnRH), troubles hormonaux affectant l’axe HPG. - **Testiculaires** : - Défauts de spermatogenèse (ex. : syndrome de Klinefelter, varicocèle, atteinte toxique, chaleur excessive). - Azoospermie obstructive (canaux déférents absents ou bloqués, ex. : fibrose kystique). - Azoospermie non obstructive (échec de la spermatogenèse malgré un axe HPG intact). - **Post-testiculaires** : - Infection des voies génitales (ex. : chlamydiose, gonococcie) entraînant une obstruction ou une antispermatozoïde immunologique. - Dysfonction érectile ou éjaculation rétrograde. ### Causes féminines de stérilité > Les causes féminines de stérilité impliquent des troubles de l’ovulation, du transport tubaire, de l’endomètre ou de la cavité utérine. - **Troubles de l’ovulation** (25–30 % des cas) : - Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). - Insuffisance ovarienne prématurée. - Dysfonction hypothalamo-hypophysaire (ex. : stress, anorexie, hyperprolactinémie). - **Facteurs tubaires** (20–25 %) : - Salpingite (souvent due à Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae) → obstruction ou dyskinésie tubaire. - Endométriose avec atteinte tubaire. - **Facteurs utérins et endométriaux** (10–15 %) : - Polypes endométriaux, fibromes utérins déformant la cavité. - Hyperplasie ou cancer de l’endomètre. - Synechies intra-utérines (syndrome d’Asherman). - **Endométriose** : Présence de tissu endométrial en dehors de l’utérus (ovaires, ligaments, péritoine), causant des douleurs, des adhérences et parfois une infertilité par mécanismes multiples (inflammation, toxicité péritonéale, altération de la qualité ovocytaire). - **Facteurs cervicaux** : Glaire cervicale de mauvaise qualité (épaisse, acide) empêchant le passage des spermatozoïdes. ### Approche diagnostique > L’évaluation de la stérilité commence par un historique détaillé et un examen physique, suivi de tests ciblés selon le sexe. **Chez l’homme** : - Analyse du sperme (numéro, mobilité, morphologie) selon les critères de l’OMS. - Dosage hormonal : testostérone, LH, FSH, prolactine. - Échographie scrotale pour détecter varicocèle, lithiase, tumeur. - En cas d’azoospermie : dosage de la FSH et recherche de mutations du gène CFTR (fibrose kystique) si canaux déférents absents. **Chez la femme** : - Surveillance de l’ovulation : température basale, tests d’ovulation urinaires (LH), dosages de progestérone en phase lutéale. - Dosage hormonal de base : FSH, LH, œstradiol, prolactine, TSH. - Échographie pelvienne : évaluation du réservoir folliculaire, recherche de kystes ovariens, fibromes, signes d’endométriose. - Hystérosalpingographie : évaluation de la perméabilité tubaire et de la cavité utérine. - Laparoscopie : diagnostic définitif de l’endométriose et des adhérences pelviennes. ### Prise en charge > La prise en charge de la stérilité dépend de la cause identifiée et peut aller de conseils de mode de vie à des techniques de procréation médicalement assistée. - **Modifications du mode de vie** : arrêt du tabac, réduction de l’alcool, maintien d’un poids santé, réduction du stress. - **Traitement hormonal** : - Chez l’homme : gonadotropines exogènes (hCG, FSH) en cas d’hypogonadisme secondaire avec désir de préservation de la fertilité. - Chez la femme : inducteurs de l’ovulation (citrate de clomifène, letrozole, gonadotropines) en cas d’anovulation. - **Chirurgie** : - Réparation de varicocèle. - Léiomyomectomie pour fibromes symptomatiques. - Laparoscopie pour endométriose ou adhérences. - Chirurgie tubaire (rare aujourd’hui, remplacée par FIV en cas de lésions sévères). - **Procréation médicalement assistée (PMA)** : - Insémination intra-utérine (IIU) : en cas de légère oligospermie ou de problème cervical. - FIV (fécondation in vitro) : première ligne en cas de facteurs tubaires sévères, d’endométriose modérée à sévère, ou d’échec d’autres traitements. - ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde) : en cas de sévère oligo-asthéno-tératospermie ou d’échec de fécondation en FIV classique. - Don de gamètes ou d’embryons : en cas d’insuffisance gonadière sévère. - Préservation de la fertilité : avant traitements gonadotoxiques (chimiothérapie, radiothérapie). **Exemple résolu** : Un couple présente une stérilité secondaire. L’homme a un spermogramme montrant : concentration = 15 millions/mL (limite basse de la normale), mobilité progressive = 30 % (limite basse), morphologie normale = 4 % (limite basse). La femme a des cycles réguliers de 28 jours et une progestérone lutéale à 12 ng/mL. Quelle est la première étape ? - Réponse : Le spermogramme est à la limite inférieure des normes de l’OMS, mais pas clairement pathologique. La femme montre des signes d’ovulation (cycles réguliers, progestérone lutéale >3 ng/mL). La première étape est d’optimiser le mode de vie (arrêt tabac, réduction alcool, poids santé) et de renouveler l’analyse du sperme après 2–3 mois, éventuellement avec une préparation séminale pour IIU si la mobilité reste limite. **Exercice d’application corrigé** : Une femme de 32 ans présente une stérilité primaire. Elle a des cycles irréguliers, un IMC de 32, et un dosage montrant : FSH = 5 UI/L, LH = 12 UI/L (ratio LH/FSH > 2), œstradiol = 80 pg/mL, testostérone = 55 ng/dL (légèrement élevée). Que proposer en première intention ? - Réponse : Le profil évoque un SOPK associé à l’obésité. En première intention : conseils hygiéno-diététiques (perte de poids, exercice physique) visant à améliorer la sensibilité à l’insuline et à restaurer l’ovulation. Si échec après 3–6 mois, envisager un inducteur d’ovulation comme le citrate de clomifène ou le letrozole. ---