OPHTALMOLOGIE (partie 2/2)

## Objectifs et prérequis **Objectifs** : À la fin de ce chapitre, l’élève sera capable de : - Décrire le principe de fonctionnement du projecteur de test et de la lampe à fente, ainsi que leurs réglages essentiels. - Réaliser, en toute sécurité, les manipulations de base d’un examen ophtalmologique (acuité visuelle, mesure de la pression intraoculaire, examen du segment antérieur) et d’un examen stomatologique simple. - Interpréter les résultats obtenus et les consigner dans un compte‑rendu conforme aux normes professionnelles camerounaises. - Appliquer les règles d’hygiène, de sécurité et de prévention des risques infectieux liés à l’utilisation du matériel optique et stomatologique. **Prérequis** : - Notions d’anatomie de l’œil (cornée, iris, cristallin, rétine) et de la cavité buccale (dents, gencives, muqueuse buccale). - Connaissances de base en optique géométrique (réfraction, foyer, distance focale). - Règles d’hygiène hospitalière (lavage des mains, port de gants, désinfection des surfaces). > **À retenir** : Le projecteur de test permet de projeter des optotypes standardisés à une distance précise pour mesurer l’acuité visuelle. ## Introduction contextualisée Dans le cadre du baccalauréat technique séries MHB, les futurs techniciens supérieurs en santé doivent maîtriser les appareils d’exploration fonctionnelle de l’œil et de la bouche, car ils sont fréquemment sollicités dans les centres de santé, les cabinets dentaires et les services d’ophtalmologie du Cameroun. La lampe à fente et le projecteur de test constituent le duo fondamental de l’examen ophtalmologique de routine, tandis que les travaux pratiques (TP) de stomatologie et d’ophtalmologie permettent de mettre en pratique les gestes techniques, le respect des protocoles d’hygiène et l’interprétation des résultats. Ce chapitre aborde donc, de façon progressive, la théorie des appareils, puis leur mise en œuvre en situation professionnelle réelle. ## I. Projecteur de test / Lampe à fente ### A. Description et principe de fonctionnement **Projecteur de test** - Appareil optique qui projette, sur un écran placé à une distance fixe (généralement 5 m ou 6 m), une série d’optotypes (lettres, chiffres, symboles) de tailles décroissantes. - La distance de projection est calibrée afin que l’angle sous-tendu par le plus petit optotype lisible corresponde à l’acuité visuelle mesurée en dixièmes ou en logMAR. - Le projecteur comporte une source lumineuse (lampe halogène ou LED), un système de lentilles de collimation, un disque portant les optotypes et un dispositif de réglage de la mise au point. **Lampe à fente** - Microscope binoculaire couplé à une source d’éclairage réglable qui produit un faisceau lumineux fin et intense (fente) permettant d’examiner les structures oculaires en coupe optique. - Elle comprend : une source lumineuse (lampe au tungstène ou LED), un diaphragme d’ouverture réglable, un système de lentilles de mise au point, un système d’observation binoculaire permettant l’observation stéréoscopique, et un support réglable en hauteur et en inclinaison. - L’éclairage peut être varié en intensité, en largeur de fente et en couleur (filtres bleu, vert, rouge) pour mettre en évidence différentes structures (cornée, film lacrymal, iris, cristallin). > **À retenir** : La lampe à fente permet un examen en « optical section » de l’œil, indispensable pour détecter les lésions de la cornée, du cristallin et de la chambre antérieure; associée à des lentilles auxiliaires, elle permet également d’examiner le vitré et la rétine. ### B. Utilisation en examen ophtalmologique 1. **Mise en place du patient** - Le patient est assis devant le projecteur de test, le menton posé sur le support, le front contre l’appui‑tête, les yeux au niveau du centre de l’écran. - Pour la lampe à fente, le patient place son menton sur le repose‑menton et son front contre l’appui‑front, en regardant droit dans l’oculaire. 2. **Réglage de la distance et de la mise au point** - Projecteur : vérifier que la distance écran‑patient correspond à la valeur indiquée sur l’appareil (souvent 5 m). Ajuster la mise au point jusqu’à ce que les optotypes soient nets. - Lampe à fente : régler l’écartement des oculaires pour obtenir une vision stéréoscopique nette, puis ajuster la mise au point du faisceau sur la structure à examiner (ex. cornée). 3. **Réalisation de l’acuité visuelle** - Présenter les lignes d’optotypes de taille décroissante. - Demander au patient de lire chaque ligne, en commençant par la plus grande. - Noter la dernière ligne lue correctement ; l’acuité visuelle se calcule comme : \( VA = \frac{d_{\text{test}}}{d_{\text{étalonnage}}} \times \text{fraction lue} \). Si la distance de test égale la distance d’étalonnage (ex. 5 m), \( VA = \) fraction lue. - Exemple : à 5 m (distance d’étalonnage du tableau), si le patient lit la ligne correspondant à 4/10 mais échoue à la ligne 5/10, son acuité visuelle = 4/10 = 0,4 (ou 4/10). 4. **Examen du segment antérieur avec la lampe à fente** - **Éclairage direct** : fente fine, largeur 0,2 mm, intensité moyenne, pour examiner l’épithélium cornéen et le film lacrymal. - **Éclairage indirect** : fente élargie, lumière diffuse, pour évaluer la profondeur de la chambre antérieure et la clarté du cristallin. - **Éclairage rétro‑illuminé** : fente large, lumière diffuse provenant de derrière, pour examiner le cristallin et le vitré; la fluorescéine sous lumière bleue est utilisée en éclairage direct pour mettre en évidence les lésions épithéliales (ulcères, kératites). - **Examen du fond d’œil** : après dilatation pupillaire (tropicamide 0,5 %), utiliser un fort éclairage et une lentille de condensing (90 D) pour visualiser la rétine et le nerf optique. > **À retenir** : La largeur de la fente et l’intensité lumineuse doivent être adaptées à la structure étudiée afin d’éviter l’éblouissement et d’optimiser le contraste. ### C. Normes de sécurité et d’hygiène - **Désinfection** : après chaque patient, nettoyer le repose‑menton, l’appui‑front et les oculaires avec une solution à base d’alcool à 70 % ou un désinfectant de surface agréé. - **Protection oculaire du technicien** : porter des lunettes de protection lorsqu’on travaille avec des lasers ou des lampes à forte intensité. - **Gestion des fluides** : éliminer les gouttes de fluorescéine ou d’anesthésique topique dans un récipient destiné aux déchets dangereux, conformément à la réglementation camerounaise sur les déchets médicaux. - **Vérification périodique** : contrôler l’alignement optique du projecteur et la collimation de la lampe à fente tous les six mois à l’aide d’une cible de calibration. > **À retenir** : Le non‑respect de la désinfection entre deux patients peut entraîner une transmission croisée de conjonctivites ou de kératites bactériennes. ## II. TP Stomatologie et Ophtalmologie ### A. Objectifs du TP - Maîtriser les gestes de base de l’examen clinique buccal (inspection, palpation, probing). - Réaliser un examen ophtalmologique complet (acuité visuelle, mesure de la pression intraoculaire, examen à la lampe à fente). - Consigner les observations dans un tableau de suivi conforme au modèle utilisé dans les centres de santé du Cameroun. - Appliquer les protocoles d’hygiène (lavage des mains, port de gants à usage unique, désinfection du matériel). ### B. Matériel et préparation | Domaine | Matériel nécessaire | Quantité (par groupe de 4 élèves) | |---------|--------------------|-----------------------------------| | Stomatologie | Gants nitrile, miroir buccal, sonde parodontale, pince à échanger, compresses stériles, solution antiseptique (chlorhexidine 0,2 %) | 4 paires, 1 miroir, 1 sonde, 1 pince, 8 compresses, 100 ml | | Ophtalmologie | Projecteur de test, lampe à fente, tableau d’optotypes (Snellen), tonomètre à applanation (type Goldmann), gouttes d’anesthésique topique (tétracaïne 0,5 %), gouttes de fluorescéine 2 %, lunettes de protection, désinfectant de surface | 1 chacun, 1 tableau, 1 tonomètre, 5 ml anesthésique, 5 ml fluorescéine, 2 paires, 200 ml | | Commun | Lavabo, savon antibactérien, serviettes jetables, poubelle à déchets infectieux | 1 chacun, selon besoin | Avant le TP, chaque élève doit se laver les mains selon la procédure chirurgicale (30 s avec savon antibactérien, rinçage, séchage avec serviette jetable) puis enfiler une paire de gants neufs. ### C. Réalisation des manipulations #### 1. Examen stomatologique 1. **Inspection visuelle** - Avec le miroir buccal, examiner les faces vestibulaires, linguales et occlusales de chaque dent, noter la présence de caries, de plaque, de gingivite ou de lésions muqueuses. 2. **Palpation** - Palper doucement les gencives avec la sonde parodontale pour détecter des saignements ou des poches profondes (> 3 mm). 3. **Mesure de la profondeur de poche** - Insérer la sonde parodontale dans le sillon gingival, lire la valeur en millimètres sur la graduation de la sonde. Répéter sur six sites par dent (mésio‑vestibulaire, medio‑vestibulaire, disto‑vestibulaire, mésio‑lingual, medio‑lingual, disto‑lingual). 4. **Enregistrement** - Reporter les valeurs dans un tableau de parodontite (ex. : dent 11 : 2‑2‑3‑2‑2‑2 mm). > **À retenir** : Une profondeur de poche ≥ 4 mm associée à un saignement au sondage signe une parodontite nécessitant un détartrage et un surfaçage radiculaire. #### 2. Examen ophtalmologique 1. **Acuité visuelle** (voir section I.B.3) – réaliser la lecture du tableau Snellen à 5 m, noter le résultat pour chaque œil séparément puis les deux yeux ouverts. 2. **Mesure de la pression intraoculaire (PIO)** - Instiller une goutte d’anesthésique topique (tétracaïne 0,5 %) dans chaque œil, attendre 30 s. - Positionner le tonomètre à applanation devant l’œil, appliquer doucement la pointe sur la cornée après avoir aligné le dispositif avec le faisceau de la lampe à fente. - Noter la valeur en mmHg (pression normale : 10‑21 mmHg). - Répéter trois fois et prendre la moyenne. 3. **Examen à la lampe à fente** - **Cornée** : éclairage direct étroit, rechercher des infiltrats, des ulcères ou des corps étrangers. - **Film lacrymal** : instiller une goutte de fluorescéine, observer sous lumière bleue ; un temps de rupture du film < 10 s indique une sécheresse oculaire. - **Iris et pupille** : éclairage indirect large, noter la forme, la réaction à la lumière directe et consensuelle. - **Cristallin** : éclairage rétro‑illuminé, rechercher des opacités (cataracte). - **Fond d’œil** : après dilatation (tropicamide 0,5 %), utiliser une lentille de condensing 90 D et un fort éclairage pour examiner la rétine, le disque optique et la macula. 4. **Enregistrement** - Consigner acuité visuelle (ex. : OD = 10/10, OG = 8/10), PIO (ex. : OD = 15 mmHg, OG = 14 mmHg), et les observations de la lampe à fente dans un compte‑rendu type. > **À retenir** : La mesure de la PIO doit être effectuée après anesthésie topique pour éviter les artefacts liés au réflexe de paupière. ### D. Interprétation des résultats - **Stomatologie** : présence de poches ≥ 4 mm avec saignement → recommander détartrage, surfaçage radiculaire et contrôle périodique tous les 3‑4 mois. - **Ophtalmologie** : acuité visuelle < 6/10 dans un œil → rechercher erreur réfractive, cataracte ou pathologie rétinienne ; PIO > 21 mmHg → suspecter glaucome, nécessiter examen du champ visuel et gonioscopie. - Toute anomalie détectée doit être orientée vers le spécialiste (dentiste ou ophtalmologue) avec un compte‑rendu détaillé. > **À retenir** : La combinaison d’une acuité visuelle diminuée et d’une PIO élevée augmente fortement la probabilité de glaucome à angle ouvert. ## Synthèse du chapitre - Le projecteur de test permet de mesurer l’acuité visuelle en projetant des optotypes à distance fixe (5 m). - La lampe à fente fournit un éclairage réglable pour examiner en coupe les structures oculaires (cornée, iris, cristallin, rétine). - Les réglages essentiels sont : distance de projection, mise au point, largeur et intensité de la fente, choix du filtre selon la structure étudiée. - En stomatologie, l’inspection, la palpation et le sondage parodontal permettent d’évaluer la santé gingivale et dentaire. - Le TP associe ces deux disciplines : réalisation d’une acuité visuelle, mesure de la PIO, examen à la lampe à fente, puis examen buccal complet. - L’hygiène (lavage des mains, changement de gants, désinfection du matériel) et la sécurité (protection oculaire, gestion des produits chimiques) sont indispensables à chaque étape. - Les résultats doivent être consignés de façon normalisée et orientés vers le spécialiste en cas d’anomalie. ## Glossaire - **Acuité visuelle** : capacité de l’œil à distinguer des détails fins, exprimée en dixièmes ou en logMAR. - **Lampe à fente** : instrument optique produisant un faisceau lumineux fin pour examiner l’œil en coupe optique. - **Projecteur de test** : appareil projetant des optotypes normalisés pour mesurer l’acuité visuelle. - **Tonomètre à applanation** : dispositif mesurant la pression intraoculaire en applatissant légèrement la cornée. - **Fluorescéine** : colorant utilisé pour mettre en évidence les lésions épithéliales cornéennes sous lumière bleue. - **Sonde parodontale** : instrument gradué permettant de mesurer la profondeur des poches gingivales. - **Tropicamide** : mydriatique utilisé pour dilater la pupille avant l’examen du fond d’œil. - **Tétracaïne** : anesthésique topique de courte durée employé avant la tonométrie. - **Chambre antérieure** : espace entre la cornée et le cristallin contenant l’humeur aqueuse. - **Film lacrymal** : couche liquide couvrant la cornée, essentielle à la protection et à la réfraction. - **Glaucome** : pathologie caractérisée par une élévation chronique de la pression intraoculaire pouvant endommager le nerf optique. - **Parodontite** : inflammation infectieuse du parodonte entraînant la perte d’attache et la résorption osseuse. ## Exercices d'application corrigés **Exercice 1** Un élève mesure l’acuité visuelle d’un patient à l’aide du projecteur de test placé à 5 m. Le patient lit correctement la ligne correspondant à 4/10 mais échoue à la ligne 5/10. Quelle est son acuité visuelle pour chaque œil ? *Corrigé* : Si le projecteur est réglé à la distance d’étalonnage du tableau (5 m), l’acuité visuelle se lit directement sous la forme de la fraction lue. Le patient lit la ligne 4/10 mais échoue à la ligne 5/10, donc son acuité visuelle = 4/10 = 0,4 (ou 4/10) pour chaque œil testé (si les deux yeux donnent le même résultat). **Exercice 2** Lors d’un TP, un groupe enregistre les profondeurs de poches parodontales suivantes (en mm) pour la dent 36 : vestibulaire = 3, mésio‑vestibulaire = 4, disto‑vestibulaire = 5, mésio‑lingual = 3, medio‑lingual = 2, disto‑lingual = 3. Le saignement au sondage est présent aux sites mésio‑vestibulaire et disto‑vestibulaire. Interprétez ces résultats. *Corrigé* : - Présence de poches ≥ 4 mm aux sites mésio‑vestibulaire (4 mm) et disto‑vestibulaire (5 mm) avec saignement indique une atteinte parodontale modérée à sévère sur ces surfaces. - Les autres sites présentent des poches ≤ 3 mm sans saignement, compatibles avec une gingivite légère ou une santé parodontale. - Conclusion : nécessité d’un détartrage approfondi, d’un surfaçage radiculaire des surfaces vestibulaires atteintes, suivi d’un réévaluation après 4‑6 semaines. **Exercice 3** Un patient présente une pression intraoculaire mesurée à 22 mmHg à l’œil droit et 18 mmHg à l’œil gauche après anesthésie topique. L’acuité visuelle est de 9/10 OD et 10/10 OG. Que pouvez‑vous conclure ? *Corrigé* : - La PIO OD dépasse la limite supérieure de la normale (> 21 mmHg), suggérant une hypertension oculaire pouvant être un facteur de risque de glaucome. - L’acuité visuelle reste bonne, ce qui indique qu’aucune perte fonctionnelle significative n’est encore détectable à ce stade. - Conduite à tenir : répéter la mesure de la PIO à différents moments de la journée, réaliser un examen du champ visuel et une gonioscopie pour écarter un glaucome à angle ouvert, et envisager un traitement hypotenseur si la pression reste élevée. ## Erreurs fréquentes et règles de sécurité 1. **Oublier de changer les gants entre deux patients** - *Conséquence* : risque de transmission croisée de pathogènes buccaux ou oculaires (herpès, conjonctivite). - *Règle* : mettre une nouvelle paire de gants après chaque patient, même si le matériel semble propre. 2. **Utiliser une largeur de fente trop importante pour examiner l’épithélium cornéen** - *Conséquence* : réduction du contraste, impossibilité de détecter des micro‑lésions. - *Règle* : pour l’épithélium, choisir une fente de 0,1‑0,2 mm et une intensité moyenne ; augmenter uniquement pour explorer des structures profondes (cristallin, vitré). 3. **Ne pas attendre suffisamment longtemps après l’instillation de l’anesthésique topique avant la tonométrie** - *Conséquence* : réflexe de paupière entraînant une surestimation de la PIO. - *Règle* : respecter un délai d’au moins 30 s après la goutte d’anesthésique avant d’appliquer le tonomètre. 4. **Ne pas désinfecter le repose‑menton et l’appui‑front de la lampe à fente entre deux examens** - *Conséquence* : contamination par sécrétions oculaires ou cutanées. - *Règle* : nettoyer avec un désinfectant à base d’alcool 70 % ou une lingette désinfectante après chaque patient. 5. **Lire l’acuité visuelle sans occluder l’œil non testé** - *Conséquence* : compensation par l’œil controlatéral, résultat surévalué. - *Règle* : toujours placer un occluder (ou demander au patient de fermer l’œil non testé) lors de la mesure monocular. 6. **Utiliser une sonde parodontale non calibrée ou endommagée** - *Conséquence* : mesures erronées de la profondeur de poche, sous‑ ou sur‑estimation de la maladie parodontale. - *Règle* : vérifier l’intégrité de la sonde avant chaque séance (pas de déformation, graduations lisibles) et la remplacer si nécessaire. > **À retenir** : La sécurité du patient et la qualité des résultats dépendent autant de la maîtrise technique que du respect strict des protocoles d’hygiène et de vérification du matériel. --- *Fin du cours.*