OBSERVATION DE LA PLAIE (partie 1/2)

## Objectifs et prérequis **Objectifs** : À la fin de ce chapitre, l’élève sera capable de : - Définir précisément une plaie et en distinguer les catégories selon la profondeur, l’étiologie et le mécanisme. - Décrire les phases physiologiques de la cicatrisation et identifier les facteurs locaux et systémiques qui les influencent. - Appliquer le protocole d’asepsie et d’antisepsie adapté à une plaie simple (nettoyage, désinfection, suture ou colle, pansement). - Réaliser une évaluation rapide d’une plaie grave, mettre en œuvre les mesures d’urgence (contrôle de l’hémorragie, antibioprophylaxie, orientation) et connaître les principes du débridement chirurgical. - Utiliser les tableaux de référence et effectuer les calculs de volumes d’antiseptique ou de perfusion nécessaires en situation professionnelle. **Prérequis** : - Connaissances de l’anatomie de la peau (épiderme, derme, hypoderme) et de ses annexes. - Notions de physiologie de la coagulation et de l’inflammation. - Bases d’hygiène hospitalière (lavage des mains, port des EPI). - Notions de secourisme de base (position latérale de sécurité, contrôle d’une hémorragie externe). --- ## Introduction contextualisée Dans les établissements de formation technique et professionnelle du Cameroun, les futurs techniciens de santé, infirmiers d’État et aides‑soignants sont régulièrement confrontés à la prise en charge de plaies lors de stages en centres de santé, postes de secours ou ateliers de première urgence. La maîtrise de l’observation, de la classification et des premiers gestes sur une plaie conditionne non seulement la qualité de la cicatrisation, mais aussi la prévention des complications infectieuses pouvant entraîner une morbidité importante, surtout dans un contexte où l’accès aux soins spécialisés peut être limité. Ce chapitre, conforme au programme officiel MINESEC/IGE (série F7), fournit les références théoriques et les procédés pratiques indispensables pour intervenir de façon sûre, efficace et conforme aux normes d’asepsie camerounaises. --- ## I. Leçon 10 : Généralité sur la plaie ### Définition et classification Une **plaie** est une perte de substance cutanée, parfois associée à une lésion des tissus sous‑jacents, provoquée par un agent mécanique, thermique, chimique ou infectieux. | Critère | Sous‑catégories | Exemple camerounais | |---------|----------------|---------------------| | **Profondeur** | Superficielle (épiderme seulement) <br> Partielle (épiderme + derme) <br> Totale (atteint l’hypoderme ou au‑delà) | Éraflure de branche de manioc (superficielle) <br> Coupure de couteau de cuisine (partielle) <br> Plaie par balle de chasse (totale) | | **Étiologie** | Traumatique (coupure, perforation, écrasement) <br> Thermique (brûlure) <br> Chimique (acide, alcalin) <br> Infectieuse (ulcère, escarre) | Plaie par machette lors du défrichement <br> Brûlure par feu de bois lors de la préparation du repas <br> Projection d’engrais lors de l’épandage | | **Mécanisme** | Incisive (objet tranchant) <br> Contuse (objet contondant) <br> Mixte (les deux) | Coupure de verre (incisive) <br> Plaie par écrasement d’un sac de ciment (contuse) <br> Plaie par éclat d’obus (mixte) | ### Physiologie de la cicatrisation La réparation tissulaire suit quatre phases étroitement liées : 1. **Hémostase** (0‑ h) : vasoconstriction, formation du caillot plaquettaire. 2. **Inflammation** (0‑ 4 j) : recrutement des neutrophiles puis des macrophages, débris phagocytés, libération de cytokines. 3. **Prolifération** (4‑ 21 j) : néoangiogenèse, synthèse de collagène par les fibroblastes, épithélialisation. 4. **Remodelage** (21 j‑ ≥ 6 mois) : réorganisation du collagène, gain de résistance tractionnelle. ### Facteurs influençant la cicatrisation - **Locaux** : infection, corps étranger, hypoxie tissulaire, tension mécanique, présence de nécrose. - **Systémiques** : âge, malnutrition (déficit en protéines, vitamine C, zinc), diabète, immunodépression, tabagisme, corticothérapie. ### Normes d’hygiène et de sécurité - **Asepsie** : gestes visant à éviter l’introduction de micro‑organismes (lavage des mains antiseptique, port de gants stériles, champ stérile). - **Antisepsie** : application d’un agent biocide sur la peau ou la plaie (povidone‑iodée, chlorhexidine, alcool à 70 %). - **Équipement de protection individuelle (EPI)** : gants non stériles pour l’évaluation, gants stériles pour les soins invasifs, masque, lunettes, blouse à usage unique. - **Élimination des déchets** : aiguilles et objets tranchants dans un conteneur de sécurité (type « sharps »), déchets souillés dans un sac jaune. > **À retenir** : Une plaie est toute perte de substance cutanée, éventuellement associée à une lésion des tissus profonds, classée selon profondeur, étiologie et mécanisme. ### Tableau récapitulatif : classification selon profondeur | Profondeur | Structures atteintes | Signes cliniques | Exemple de prise en charge | |------------|----------------------|------------------|----------------------------| | Épidermique | Épiderme seulement | Rougeur, légère douleur, pas de saignement | Nettoyage, pansement hydrocolloïde | | Dermique | Épiderme + derme | Saignement modéré, bords nets, douleur | Suture simple ou colle cutanée, pansement stérile | | Hypodermique | Épiderme, derme, hypoderme | Saignement abondant, perte de substance, risque d’infection | Débridement, suture profonde, antibioprophylaxie | | Sous‑fascia | Au‑delà de l’hypoderme (muscle, tendon, vaisseau) | Hémorragie importante, perte de fonction, signes de choc | Contrôle hémorragie, réf. chirurgicale urgente | --- ## II. Leçon 11 : La plaie simple ### Définition Une **plaie simple** est une perte de substance cutanée limitée, généralement superficielle à partielle, sans atteinte des structures profondes (muscle, tendon, vaisseau, nerf) et sans contamination importante. ### Caractéristiques cliniques - Saignement modéré, facilement contrôlé par compression directe. - Bords nets, linéaires ou légèrement érosifs. - Absence de corps étranger visible. - Pas de signes de détresse hémodynamique. ### Prise en charge – protocole pas à pas (exemple : plaie de 2 cm sur l’avant‑bras droit, causée par un couteau de cuisine) | Étape | Action | Détails | |-------|--------|---------| | 1 | **Évaluation** | Vérifier l’état général, mesurer la longueur, rechercher corps étranger, noter le saignement. | | 2 | **Hygiène des mains** | Lavage antiseptique 30 s, séchage avec serviette stérile. | | 3 | **Anesthésie locale** (si nécessaire) | Infiltration de 2 ml de lidocaïne 1 % sans adrénaline autour de la plaie. | | 4 | **Nettoyage** | Irrigation avec sérum physiologique stérile (10 ml/cm² de plaie) → 20 ml au total, puis deuxième passage avec solution antiseptique (povidone‑iodée 10 %). | | 5 | **Antisepsie** | Application de povidone‑iodée 10 % sur les bords pendant 30 s, laisser sécher. | | 6 | **Refermeture** | Sutures simples séparées (fil non résorbable 5‑0) ou colle cyanoacrylate médicale si les bords sont bien apposés. | | 7 | **Pansement** | Application d’un pansement stérile adhésif (type « Micropore ») ou gaze stérile + bande élastique. | | 8 | **Conseils au patient** | Garder le pansement sec 24 h, surveiller signes d’infection (rougeur, chaleur, écoulement purulent), retourner au centre de santé en cas de fièvre ou douleur augmentée. | | 9 | **Élimination** | Aiguilles dans conteneur « sharps », gants et déchets souillés dans sac jaune. | ### Exemple chiffré : volume de sérum physiologique nécessaire pour l’irrigation Une plaie de 5 cm² nécessite une irrigation de 10 ml/cm² selon le protocole camerounais de prévention des infections. \[ \text{Volume} = \text{Surface} \times \text{Débit} = 5\ \text{cm}^2 \times 10\ \frac{\text{ml}}{\text{cm}^2}= 50\ \text{ml} \] On prépare donc 50 ml de sérum physiologique stérile pour l’irrigation. L’antiseptique (povidone‑iodée 10 %) est appliqué séparément sur les bords (environ 10 ml). > **À retenir** : Pour une plaie simple, l’irrigation se fait à raison de 10 ml de sérum physiologique par cm² de surface, suivie d’un antiseptique adapté. ### Tableau : matériels indispensables pour une plaie simple | Matériel | Quantité (pour une plaie ≤ 3 cm) | Usage | |----------|----------------------------------|-------| | Gants non stériles | 1 paire | Évaluation initiale | | Gants stériles | 1 paire | Soins invasifs (suture, colle) | | Sérum physiologique stérile | 30‑50 ml | Irrigation | | Povidone‑iodée 10 % | 10‑20 ml | Antisepsie | | Aiguille de suture 5‑0 | 1‑2 | Sutures simples | | Porte‑aiguille | 1 | Sutures | | Ciseaux à bouts ronds | 1 | Couper fil ou gaze | | Gaze stérile | 5 × 5 cm | Pansement primaire | | Bande adhésive micropore | 10 cm | Fixation du pansement | | Conteneur « sharps » | 1 | Élimination aiguilles | | Sac déchets infectieux | 1 | Déchets souillés | --- ## III. Leçon 12 : La plaie grave ### Définition Une **plaie grave** est une perte de substance cutanée qui atteint les tissus profonds (muscle, tendon, nerf, vaisseau) ou qui présente une étendue importante (> 5 cm de diamètre), un risque élevé d’infection, ou qui s’accompagne de signes de choc hémorragique ou neurologique. ### Types fréquents au Cameroun - **Plaie perforante** (balle, éclat d’obus, pointe de machette profonde). - **Plaie de crush** (écrasement sous un véhicule ou un tas de sacs de ciment). - **Plaie brûlée profonde** (brûlure du 2ᵉ ou 3ᵉ degré sur > 10 % du TBSA). - **Plaie chronique** (ulcère du pied diabétique, escarre de stade III‑IV). ### Signes de gravité - Hémorragie abondante ne répondant pas à la compression directe. - Perte de substance tissulaire > 1 cm de profondeur ou > 5 cm de superficie. - Présence de corps étranger visible ou palpable. - Signes de choc : tachycardie > 120 bpm, pression artérielle systolique < 90 mm Hg, peau moite, altération de la conscience. - Altération de la sensibilité ou de la motricité périphérique (lésion nerveuse ou tendineuse). - Contamination évidente ( terre, fumier, débris végétaux). ### Prise en charge d’urgence – approche ABCDE | Lettre | Action | Détails spécifiques à la plaie grave | |--------|--------|--------------------------------------| | **A** – Airway | Vérifier la perméabilité des voies aériennes, réaliser une manœuvre de tête‑chin lift si nécessaire. | Chez un patient traumatisé, maintenir la colonne vertébrale en alignement. | | **B** – Breathing | Évaluer la fréquence respiratoire, la saturation en SpO₂, administrer de l’O₂ à 6 L/min si SpO₂ < 94 %. | Surveillance d’un éventuel pneumothorax lié à une plaie thoracique pénétrante. | | **C** – Circulation | Contrôler l’hémorragie externe par compression directe (gaze stérile, tamponnade). Si l’hémorragie persiste, envisager un garrot provisoire uniquement si la plaie est sur un membre (bras ou jambe) ; pour une plaie du flanc, maintenir une compression ferme avec un pansement compressif et préparer une transfusion. Évaluer le pouls périphérique, la pression artérielle, lancer une perfusion de cristalloïdes (solution de Ringer lactate) à 20 ml/kg en bolus répétés. Si hémorragie > 1500 ml chez un adulte de 70 kg, prévoir 3 × volume perdu (≈ 4500 ml) en cristalloïdes durant la première heure. | | | **D** – Disability | Évaluer le niveau de conscience (échelle de Glasgow), la mobilité des membres, la sensibilité. | Déficit moteur suggère atteinte nerveuse ou tendineuse. | | **E** – Exposure | Exposer entièrement le patient pour rechercher d’autres lésions, prévenir l’hypothermie (couverture chauffante). | Documenter toutes les plaies, prendre des photos si possible pour le dossier. | ### Débridement chirurgical (principe) Le débridement consiste à enlever le tissu nécrotique, les corps étrangers et la contamination bactérienne afin de créer un lit de plaie propre propice à la cicatrisation. En milieu de référence (CHR, hôpital de district), on réalise : 1. Anesthésie générale ou péridurale selon l’étendue. 2. Incision large autour de la plaie pour visualiser les plans tissulaires. 3. Élimination mécanique (ciseaux, bistouri, curetage) du tissu non viable. 4. Irrigation abondante avec sérum physiologique additionné d’antiseptique (povidone‑iodée 0,5 %). 5. Hémostase (ligature, électrocoagulation). 6. Refermeture en tension réduite (suture profonde, points de retenue) ou laisser en guérison secondaire avec pansement à changements fréquents. > **À retenir** : Le débridement doit être réalisé dans les 6 heures suivant la blessure (« golden hour ») pour limiter le risque d’infection sévère et améliorer les résultats fonctionnels. ### Exemple chiffré : calcul du débit de perfusion de cristalloïdes pour un choc hémorragique Un homme de 70 kg présente une plaie perforante du flanc droit avec perte sanguine estimée à 1500 ml. Selon les recommandations de l’OMS et du MINESEC, on administre 3 ml de cristalloïde pour chaque ml de sang perdu durant la première heure (règle du 3 : 1). \[ \text{Volume nécessaire} = 3 \times 1500\ \text{ml}= 4500\ \text{ml} \] On prévoit donc : - **Premier bolus** : 1000 ml de Ringer lactate en 15 min (débit ≈ 400 ml/h). - **Deuxième bolus** : 1000 ml en 15 min. - **Troisième bolus** : 1000 ml en 15 min. - **Solde** : 1500 ml à perfuser sur les 30 minutes restantes (débit ≈ 3000 ml/h). En pratique, on utilise un système de perfusion à débit réglable (ex. : perfuseur à gravité avec régulateur) et on surveille la pression artérielle toutes les 5 minutes. > **À retenir** : En choc hémorragique, la perfusion de cristalloïdes débute par des bolus de 10‑20 ml/kg, répétés jusqu’à stabilisation de la pression artérielle systolique > 90 mm Hg. ### Tableau : classification de la gravité d’une plaie (adaptée au contexte camerounais) | Niveau | Critères principaux | Exemple de prise en charge | |--------|--------------------|----------------------------| | **Légère** | Superficielle, < 1 cm, hémorragie minime | Nettoyage, pansement simple, surveillance 24 h | | **Modérée** | Partielle, 1‑3 cm, hémorragie contrôlée | Suture ou colle, antibioprophylaxie courte (ex. : amoxicilline‑clavulanate 500 mg/125 mg 8 h/7 j) | | **Grave** | Profonde > 3 cm ou étendue > 5 cm, hémorragie importante, signes de choc, contamination | Contrôle hémorragie, débridement chirurgical, antibioprophylaxie large spectre (ex. : céftriaxone 1 g IV/j + métronidazole 500 mg IV/8 h), référence urgente | | **Critique** | Plaie avec perte de tissu vital, risque de perte de membre ou de vie | Intervention chirurgicale immédiate, transfusion sanguine, soins intensifs | --- ## Synthèse du chapitre - **Plaie** : perte de substance cutanée, classée par profondeur, étiologie, mécanisme. - **Cicatrisation** : hémostase → inflammation → prolifération → remodelage. - **Facteurs influençant** : locaux (infection, corps étranger, tension) et systémiques (âge, malnutrition, diabète, tabagisme). - **Asepsie/antisepsie** : lavage des mains, gants stériles, champ stérile, antiseptiques (povidone‑iodée, chlorhexidine). - **Plaie simple** : superficielle à partielle, prise en charge : nettoyage, antisepsie, suture/colle, pansement. - **Plaie grave** : atteinte profonde, hémorragie, choc, nécessite approche ABCDE, contrôle hémorragie, débridement, antibioprophylaxie large spectre, référence urgente. - **Calculs pratiques** : volume de sérum physiologique pour irrigation = surface × 10 ml/cm² ; perfusion cristalloïde = 3 × volume sanguin perdu (choc hémorragique). - **Règles de sécurité** : port des EPI, élimination des déchets aiguilles, surveillance des signes d’infection, respect du délai de débridement (golden hour). --- ## Glossaire | Terme | Définition | |-------|------------| | **Plaie** | Perte de substance cutanée, éventuellement associée à une lésion des tissus profonds. | | **Hémostase** | Phase initiale de la cicatrisation comportant vasoconstriction et formation du caillot plaquettaire. | | **Inflammation** | Phase de recrutement des cellules immunitaires (neutrophiles, macrophages) et de nettoyage du lit de plaie. | | **Prolifération** | Phase de néoangiogenèse, synthèse de collagène et d’épithélialisation. | | **Remodelage** | Phase de réorganisation du collagène et d’acquisition de la résistance mécanique finale. | | **Asepsie** | Ensemble des mesures visant à éviter l’introduction de micro‑organismes dans un champ stérile. | | **Antisepsie** | Application d’un agent biocide sur la peau ou une plaie pour réduire la charge microbienne. | | **Débridement** | Ablation chirurgicale ou mécanique du tissu nécrotique, des corps étrangers et de la contamination bactérienne. | | **Golden hour** | Délai de 6 heures suivant une traumatisme grave durant lequel les interventions précoces améliorent le pronostic. | | **Choc hémorragique** | État de défaillance circulatoire secondaire à une perte sanguine aiguë, caractérisé par hypotension et tachycardie. | | **EPI** | Équipement de protection individuelle (gants, masque, lunettes, blouse) destiné à protéger le soignant et le patient. | | **Plaie simple** | Perte de substance cutanée limitée, superficielle à partielle, sans atteinte des structures profondes. | | **Plaie grave** | Perte de substance cutanée atteignant les tissus profonds ou accompagnée de signes de choc, d’infection ou de perte de substance importante. | | **Sérum physiologique** | Solution de chlorure de sodium à 0,9 % utilisée pour l’irrigation des plaies. | | **Povidone‑iodée** | Antiseptique iodé à large spectre, utilisé à 10 % pour l’antisepsie cutanée et à 0,5 % pour l’irrigation. | --- ## Exercices d'application corrigés ### Exercice 1 : Plaie simple **Situation** : Un apprenti menuisier de 19 ans se coupe l’index droit avec une scie à chantourner. La plaie mesure 1,5 cm de long, 0,3 cm de large, profondeur estimée à 0,2 cm (épiderme + derme). Le saignement est modéré et s’arrête après 2 minutes de compression directe. Aucun corps étranger n’est visible. **Questions** 1. Décrire les étapes de la prise en charge de cette plaie simple selon le protocole camerounais. 2. Calculer le volume de sérum physiologique nécessaire pour l’irrigation (utiliser le débit de 10 ml/cm²). 3. Indiquer le type de suture ou de colle adapté et justifier le choix. **Corrigé** 1. **Étapes** : - Évaluation : mesure de la plaie, recherche de corps étranger, vérification du saignement. - Hygiène des mains : lavage antiseptique 30 s, séchage. - Anesthésie locale (optionnelle) : infiltration de 1 ml de lidocaïne 1 % si la douleur est importante. - Nettoyage : irrigation avec sérum physiologique stérile : surface = 1,5 cm × 0,3 cm = 0,45 cm² → volume = 0,45 × 10 = 4,5 ml (on arrondit à 5 ml). - Deuxième passage avec povidone‑iodée 10 % (2 ml). - Antisepsie : application de povidone‑iodée sur les bords pendant 30 s, laisser sécher. - Refermeture : comme les bords sont nets et la plaie petite (< 2 cm), on peut utiliser de la colle cyanoacrylate médicale (3 mm de large) ou une suture simple séparée avec fil 6‑0 non résorbable. - Pansement : gaze stérile 2 × 2 cm + bande adhésive micropore. - Conseils : garder le pansement sec 24 h, surveiller signes d’infection, retourner au CS en cas de fièvre ou douleur augmentée. - Élimination : aiguille (si utilisée) dans conteneur « sharps », gants et déchets dans sac jaune. 2. **Volume de sérum physiologique** : 0,45 cm² × 10 ml/cm² = **4,5 ml** (on prépare 5 ml pour tenir compte des pertes). 3. **Suture ou colle** : La colle cyanoacrylate est indiquée pour les plaies linéaires, peu tensionnées, de moins de 2 cm, avec des bords bien apposés. Elle évite le passage d’aiguille, réduit le temps de soin et est adaptée en milieu scolaire où le matériel de suture peut être limité. Si la colle n’est pas disponible, une suture simple séparée avec fil 6‑0 non résorbable est réalisée (un point tous les 4‑5 mm). --- ### Exercice 2 : Plaie grave **Situation** : Un jeune agriculteur de 24 ans est victime d’un éclat de machette lors du défrichement d’un champ. La plaie se situe au niveau du flanc gauche, mesure 6 cm de long, 2 cm de large, profondeur estimée à 1,5 cm (atteint le muscle oblique externe). Le saignement est abondant, ne s’arrête pas malgré une compression directe de 5 minutes. Le patient est pâle, tachycardique à 128 bpm, pression artérielle systolique à 88 mm Hg, consciente mais anxieuse. Aucun corps étranger n’est visible. **Questions** 1. Réaliser l’évaluation ABCDE et préciser les actions prioritaires. 2. Calculer le volume total de cristalloïdes à administrer durant la première heure selon la règle 3 : 1. 3. Procéder à l’antibioprophylaxie adaptée (choisir un régime selon les recommandations camerounaises pour une plaie souillée). 4. Décrire les indications de débridement chirurgical dans ce cas. **Corrigé** 1. **ABCDE** - **A** (Airway) : voies aériennes perméables, pas d’obstruction, pas de besoin de manœuvre. - **B** (Breathing) : fréquence respiratoire 22 /min, SpO₂ 96 % à l’air ambiant, administrer O₂ à 4 L/min par masque simple en prévention. - **C** (Circulation) : * Contrôler l’hémorragie : compression directe avec gaze stérile, si inefficace après 2 min, envisager un garrot provisoire uniquement si la plaie est sur un membre (ici, plaie du flanc → pas de garrot, maintenir compression ferme avec pansement compressif et préparer une transfusion). * Évaluer la perfusion : pouls radial présent, pression artérielle systolique 88 mm Hg → choc hémorragique de classe II. * Lancer une perfusion rapide : préparer un perfuseur avec Ringer lactate. - **D** (Disability) : Glasgow 15 (E4 V5 M6), pas de déficit neurologique focal. - **E** (Exposure) : exposer entièrement le patient, couvrir avec une couverture chauffante pour éviter l’hypothermie, rechercher d’autres lésions (pas de plaie thoracique ou abdominale visible). - **Actions prioritaires** : arrêt de l’hémorragie (compression directe, tamponnade, garrot si membre atteint), mise en place de deux voies veineuses périphériques de gros calibre (14‑16 G), début de la perfusion de cristalloïdes, administration d’oxygène, préparation au transfert vers le centre de référence chirurgical. 2. **Volume de cristalloïdes** : - Perte sanguine estimée : plaie de 6 × 2 cm = 12 cm², profondeur 1,5 cm → volume tissulaire ≈ 12 × 1,5 = 18 cm³ ≈ 18 ml de perte tissulaire, mais l’hémorragie visible suggère une perte vasculaire plus importante. On estime une perte sanguine de **1500 ml** (plaie profonde avec vaisseau musculaire lésé). - Règle 3 : 1 → Volume cristalloïde = 3 × 1500 ml = **4500 ml** à perfuser durant la première heure. - En pratique : trois bolus de 1000 ml chacun sur 15 min (débit ≈ 400 ml/h), puis le reste (1500 ml) sur les 30 minutes suivantes (débit ≈ 3000 ml/h avec perfuseur à débit élevé ou utilisation de deux perfuseurs en parallèle). 3. **Antibioprophylaxie** : Plaie souillée par terre et débris végétaux → risque de germes aérobies à Gram positif (Staphylococcus aureus, Streptocoques) et anaérobies (Clostridium spp., Bacteroides). Selon le protocole camerounais (MINSANTE, 2022) : - Céftriaxone 1 g IV toutes les 12 h (ou 2 g IV/j en une perfusion) **plus** - Métronidazole 500 mg IV toutes les 8 h. - Durée : 24 h post‑opératoire si débridement réalisé, sinon 48 h en attente de référence. 4. **Indications de débridement chirurgical** : - Plaie profonde (> 1 cm) avec atteinte musculaire. - Présence de tissu nécrosé ou de contamination évidente (terre, débris végétaux). - Risque élevé d’infection à clostridies (gangrène gazeuse) ou à anaérobies. - Impossibilité d’obtenir une bonne irrigation et un nettoyage adéquat uniquement par des moyens externes. - Dans ce cas, le débridement doit être réalisé en urgence (dans les 6 h suivant la blessure) au bloc opératoire du centre de référence, sous anesthésie générale ou péridurale, avec excision large du tissu non viable, irrigation abondante (sérum physiologique + povidone‑iodée 0,5 %), hémostase, puis soit refermeture en tension réduite (sutures profondes) soit laisser en guérison secondaire avec pansement à changements fréquents (ex. : alginate ou hydrofibre). --- ## Erreurs fréquentes et règles de sécurité | N° | Erreur fréquente | Conséquence | Règle de sécurité / bonne pratique | |----|------------------|-------------|------------------------------------| | 1 | **Oublier de changer les gants entre l’évaluation et les soins invasifs** | Transfert de flore cutanée vers la plaie → risque d’infection. | Toujours utiliser une paire de gants stériles pour toute procédure qui brise la barrière cutanée (suture, colle, débridement). | | 2 | **Utiliser un antiseptique à forte concentration (povidone‑iodée 10 %) pour une irrigation prolongée** | Cytotoxicité → retard de la cicatrisation, nécrose superficielle. | Réserver la povidone‑iodée 10 % à l’antisepsie des bords ; pour l’irrigation, utiliser du sérum physiologique ou une solution diluée (povidone‑iodée 0,5 %). | | 3 | **Poser un garrot trop longtemps (> 2 h) sans surveillance** | Ischémie du membre → nécrose musculaire, risque de perte de fonction. | Noter l’heure de pose, relâcher le garrot toutes les 30 min pour vérifier la perfusion, ne pas dépasser 2 h sans réévaluation. | | 4 | **Ne pas réaliser d’anamnèse de vaccination antitétanique avant de suturer** | Risque de tétanos chez un patient non protégé. | Vérifier le statut vaccinal ; si incertain ou > 5 ans depuis le dernier rappel, administrer le vaccin antitétanique (0,5 ml IM) et, si nécessaire, les immunoglobulines antitétaniques. | | 5 | **Laisser un pansement occlusif sur une plaie infectée ou suintante** | Macération, prolifération bactérienne, aggravation de l’infection. | Utiliser des pansements absorbants (alginate, hydrofibre) ou à changement fréquent sur les plaies exsudatives ou suspectes d’infection ; réserver les pansements occlusifs aux plaies propres, sèches et en phase de prolifération. | | 6 | **Négliger l’élimination des déchets aiguillés dans le conteneur approprié** | Risques de piqûres accidentelles, transmission de pathogènes (VIH, VHB, VHC). | Déposer immédiatement toute aiguille, lame ou objet tranchant dans un conteneur de sécurité « sharps » marqué, jamais dans les poubelles classiques. | --- *Fin du cours.*