ORTHO – RHINO- LARYNGOLOGIE (O R L) (partie 3/3)

## Objectifs et prérequis À l’issue de ce chapitre, l’élève sera capable de : - réaliser les gestes de base de l’examen ORL (otoscopie, rhinoscopie antérieure, examen du cavum buccal) en respectant les règles d’hygiène et de sécurité ; - interpréter les résultats d’une audiométrie tonale simple et d’une tympanométrie de dépistage ; - proposer une prise en charge initiale adaptée aux pathologies ORL les plus fréquentes chez l’adolescent (otite moyenne séreuse, rhinite allergique, pharyngite aiguë) ; - expliquer les principes de fonctionnement des aides auditives et des dispositifs de ventilation nasale utilisés en milieu scolaire ou de santé au Cameroun. **Prérequis** : connaissances de l’appareil respiratoire supérieur (cavités nasales, pharynx, larynx) étudiées en classe de Seconde, notions de base sur le son et l’audition, règles d’hygiène hospitalière (lavage des mains, port de gants, désinfection du matériel). --- ### Introduction contextualisée Dans les établissements scolaires camerounais, les troubles ORL représentent une cause fréquente d’absentéisme et de baisse des performances académiques. Une otite moyenne non traitée peut entraîner une perte auditive temporaire qui perturbe l’écoute en classe ; une rhinite allergique non maîtrisée provoque des éternuements répétés et une congestion nasale qui gênent la respiration et la concentration. Le professeur de sciences médico‑sociales doit donc préparer les élèves de Première MHB à reconnaître ces signes, à réaliser les examens de dépistage de base et à orienter les élèves vers les structures de santé appropriées. Ce chapitre s’inscrit dans la logique de l’approche par compétences : il combine connaissances théoriques, gestes techniques et attitudes professionnelles (respect du secret médical, bienveillance, rigueur). --- ## I. Examen clinique de base en ORL ### A. Otoscopie L’otoscopie permet d’inspecter le conduit auditif externe et le tympan. Le matériel nécessaire comprend un otoscope à lumière LED, un spéculum jetable de taille adaptée (4 mm pour l’enfant, 5 mm pour l’adolescent) et des gants non stériles. **Procédé** : 1. Se laver les mains selon la procédure OMS (40‑60 s avec savon ordinaire). 2. Chausser des gants, choisir le spéculum et l’insérer délicatement dans le conduit auditif en tirant le pavillon vers le haut et en arrière (pour redresser le conduit). 3. Observer le tympan : couleur normale (gris perlé), présence de bulles ou de liquide (otite séreuse), perforation ou rétraction. 4. Noter les findings sur la fiche d’examen ORL. > **L’otoscopie doit toujours être réalisée avec le spéculum le plus petit qui permet une bonne visualisation afin de limiter le traumatisme du conduit.** ### B. Rhinoscopie antérieure Elle explore la fosse nasale antérieure à l’aide d’un spéculum nasal (ou d’une sonde blunt stérile, ex. curette émoussée) et d’une source lumineuse (lampe frontale ou otoscope). **Étapes** : 1. Après lavage des mains et mise de gants, demander au patient de légèrement incliner la tête en arrière. 2. Insérer le spéculum ouvert doucement dans la narine, puis l’écarter pour visualiser la valve nasale et le cornet inférieur. 3. Rechercher : œdème muqueux, sécrétions (claires, purulentes), présence de corps étranger ou de polypes. 4. Répéter de l’autre côté. > **En cas de saignement spontané, arrêter l’examen, appliquer une compresse stérile pressionnée pendant 5 min et réévaluer.** ### C. Examen du cavum buccal et de l’oropharynx Cet examen évalue le voile du palais, les amygdales, la luette et la paroi postérieure du pharynx. **Procédé** : 1. Utiliser une lampe de poche et une spatule en bois (ou un dépresseur de langue stérile). 2. Demander au patient de dire « ah » pour abaisser la langue et exposer le voile du palais. 3. Observer : couleur des amygdales (rosée normale, rouge hypertrophiée, exsudat blanc‑jaune), présence de pétéchies, ulcérations. 4. Palper doucement les ganglions sous‑mandibulaires et cervicaux avec les doigts gantés. > **Toute exsudat amygdalien associé à de la fièvre > 38,5 °C évoque une angine bactérienne nécessitant un prélèvement rapide (test streptocoque) ou une antibiothérapie après avis médical.** --- ## II. Exploration fonctionnelle de l’audition ### A. Audiométrie tonale simple (screening) L’audiométrie tonale mesure les seuils auditifs à différentes fréquences (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz). En milieu scolaire, on utilise un audiomètre portable à écran LCD avec casque supra‑auriculaire. **Consignes de passation** : - Environnement silencieux (< 35 dB A). - Casque bien ajusté, vérification de l’intégrité du câble. - Le sujet répond par levée de main ou pression d’un bouton lorsqu’il entend le son. - On commence à 20 dB et on augmente par pas de 5 dB jusqu’à obtenir une réponse ; le seuil est le niveau le plus bas auquel le sujet répond deux fois de suite. **Interprétation** : - Seuil ≤ 20 dB : audition normale. - Seuil entre 21‑40 dB : perte légère (peut nécessiter rééducation orthophonique). - Seuil > 40 dB : perte moyenne à sévère → orientation vers un ORL pour bilan complet. > **Le test de Weber (vibreur placé sur le front) permet de différer une perte conductive d’une perte neurosensorielle : si le son est perçu mieux à l’oreille atteinte, il s’agit d’une perte conductive ; sinon, perte neurosensorielle.** ### B. Tympanométrie de dépistage Cet examen mesure la compliance du tympan en fonction de la pression dans le conduit auditif. Un tympanomètre portable envoie une tonalité de 226 Hz tandis que la pression varie de +200 daPa à –400 daPa. **Résultat type** : - **Type A** (pic autour de 0 daPa) : fonction normale du tube de Eustache. - **Type B** (plat) : présence de liquide dans l’oreille moyenne (otite séreuse) ou perforation. - **Type C** (pic déplacé vers les valeurs négatives) : pression négative rétrotympanique (dysfonction tubaire). > **Une tympanométrie de type B chez un adolescent présentant des difficultés d’écoute en classe justifie une consultation ORL pour envisager une paracentèse ou la pose d’un drain transtympanique.** ### C. Exemple chiffré : calcul du gain d’une aide auditive Une aide auditive de gain réglable est proposée à un élève dont le seuil moyen sur les fréquences 500‑4000 Hz est de 45 dB. L’objectif est de ramener le seuil perçu à 20 dB. **Gain nécessaire** = seuil mesuré – seuil cible = 45 dB – 20 dB = **25 dB**. On règle l’aide auditive à +25 dB (gain linéaire) et on vérifie le confort en milieu bruyant (niveau de sortie limité à 100 dB SPL pour éviter le sur‑amplification). --- ## III. Pathologies ORL fréquentes en milieu scolaire et prise en charge initiale ### A. Otite moyenne séreuse (OME) **Définition** : accumulation de liquide non infecté dans l’oreille moyenne, secondaire à une dysfonction tubaire. **Signes cliniques** : - Otoscopie : tympan rétracté, couleur ambrée, présence de niveaux liquidiens ou de bulles. - Audiométrie : perte conductive légère (20‑35 dB). - Tympanométrie : type B ou C. **Conduite à tenir** : 1. Surveillance attentive pendant 6‑8 semaines (auto‑inflation par la manœuvre de Valsalva, humidification de l’air). 2. Si persistance > 3 mois ou impact sur les apprentissages → ORL pour éventuelle pose de drain transtympanique (ventilation). 3. Éviter l’usage systématique d’antibiotiques sauf surinfection aiguë (fièvre, otalgie). > **La manœuvre de Valsalva (expiration forcée avec bouche fermée et nez pincé) augmente la pression nasopharyngée et facilite l’ouverture du tube de Eustache.** ### B. Rhinite allergique saisonnière **Définition** : inflammation de la muqueuse nasale médiée par IgE en réponse à des allergènes (pollen, acariens). **Symptômes** : éternuements répétés, écoulement nasal clair, démangeaison nasale et oculaire, congestion. **Examens** : - Rhinoscopie antérieure : muqueuse pâle, œdémateuse, sécrétion claire. - Test cutané ou dosage d’IgE spécifique (en laboratoire). **Prise en charge initiale** : - Éviction de l’allergène connu (ex. garder les fenêtres fermées durant les pics de pollen, utilisation de housses anti‑acariens). - Lavage nasal au sérum physiologique 2‑3 fois/jour (méthode du « neti pot » avec solution isotonique). - Antihistaminique oral de deuxième génération (cétirizine 10 mg/jour) si symptômes modérés à sévères. - Corticoïde nasal en spray (budesonide 64 µg/jour) en cas de congestion persistante > 2 semaines. > **Le lavage nasal doit être réalisé avec une solution stérile ou préalablement bouillie et refroidie à température ambiante pour éviter l’introduction de germes.** ### C. Pharyngite aiguë (virale ou bactérienne) **Définition** : inflammation du pharynx, souvent d’origine virale (adénovirus, rhinovirus) ou bactérienne (Streptocoque du groupe A). **Clinique** : mal de gorge, fièvre, éventuellement exsudat amygdalien, adénopathies cervicales douloureuses. **Test rapide** : bandelette de détection de l’antigène streptococcique (sensibilité ~80 %). **Conduite** : - Si test négatif et absence de signes de gravité → traitement symptomatique (paracétamol, gargarismes à l’eau salée tiède, hydratation). - Si test positif → amoxicilline 50 mg/kg/jour en deux prises pendant 10 jours (ou pénicilline V si allergie non sévère). - En cas de suspicion de mononucléose (fatigue prolongée, splénomégalie) → éviter les antibiotiques à large spectre et réaliser un test monospot. > **La prescription d’antibiotiques sans confirmation bactérienne favorise l’apparition de résistances et doit être évitée conformément aux recommandations du Programme National de Lutte contre la Résistance aux Antibiotiques (PNLRAB).** --- ## Synthèse du chapitre - **Examen ORL de base** : otoscopie, rhinoscopie antérieure, examen du cavum buccal – gestes à réaliser avec gant, spéculum adapté, bonne lumière, respect de l’asepsie. - **Audiométrie tonale** : seuils ≤ 20 dB = normale ; 21‑40 dB = perte légère ; > 40 dB = perte moyenne à sévère → orientation ORL. - **Tympanométrie** : type A = normal ; type B = liquide ou perforation ; type C = pression négative tubaire. - **Otite moyenne séreuse** : surveillance 6‑8 semaines, drain si persistance > 3 mois ou impact scolaire. - **Rhinite allergique** : éviction, lavage nasal au sérum physiologique, antihistaminique, corticoïde nasal si nécessaire. - **Pharyngite aiguë** : test streptococcique rapide ; antibiotique uniquement si test positif ; traitement symptomatique sinon. - **Aide auditive** : gain nécessaire = seuil mesuré – seuil cible (ex. 45 dB → 20 dB → gain 25 dB). - **Sécurité** : lavage des mains, port de gants, matériel à usage unique ou correctement désinfecté, éviter les objets tranchants dans le nez ou l’oreille, surveillance des signes de saignement ou de douleur aiguë. --- ## Glossaire - **Otoscopie** : examen du conduit auditif externe et du tympan à l’aide d’un otoscope. - **Rhinoscopie antérieure** : visualisation de la partie antérieure de la fosse nasale avec un spéculum nasal. - **Tympanométrie** : mesure de la compliance tympanique en fonction de la pression du conduit auditif. - **Audiométrie tonale** : détermination des seuils auditifs à différentes fréquences pures. - **Otite moyenne séreuse (OME)** : présence de liquide non infecté dans l’oreille moyenne secondaire à une dysfonction tubaire. - **Rhinite allergique** : inflammation IgE‑médiée de la muqueuse nasale provoquée par des allergènes. - **Pharyngite aiguë** : inflammation du pharynx d’origine virale ou bactérienne. - **Drain transtympanique** : petit tube placé dans le tympan pour assurer la ventilation de l’oreille moyenne. - **Manœuvre de Valsalva** : expiration forcée avec bouche fermée et nez pincé visant à augmenter la pression nasopharyngée. - **Gain d’aide auditive** : amplification (en dB) apportée par une prothèse auditive pour compenser la perte auditive. --- ## Exercices d'application corrigés ### Exercice 1 – Otoscopie en situation de classe **Consigne** : Lors d’une visite médicale scolaire, vous devez examiner l’oreille droite d’un élève de 15 ans qui se plaint de baisse d’audition depuis deux semaines. Décrivez pas à pas la procédure d’otoscopie, les éléments à observer sur le tympan et les conclusions possibles selon vos observations. **Corrigé** : 1. Se laver les mains selon la procédure OMS (40‑60 s avec savon ordinaire). 2. Chausser des gants non stériles, choisir un spéculum de 5 mm (adolescent). 3. Tirer le pavillon vers le haut et en arrière, introduire délicatement le spéculum dans le conduit auditif droit. 4. Observer le tympan : - **Normal** : membrane gris perlé, reflet de lumière, pas de bulle ni de liquide. - **Otite moyenne séreuse** : membrane rétractée, couleur ambrée, présence de niveaux liquidiens ou de bulles. - **Otite aiguë purulente** : membrane rougeoyante, éventuellement bombée, exsudat jaune‑vert visible derrière le tympan. - **Perforation** : trou visible dans la membrane, parfois avec écoulement. 5. Selon les findings : - Tympan normal → rechercher autre cause de perte auditive (ex. bouchon de cérumen, problème neurosensoriel). - Otite moyenne séreuse → proposer surveillance 6‑8 semaines, éventuelle tympanométrie de type B/C, orientation ORL si persistance. - Otite aiguë → prescrire antibiotique amoxicilline 80‑90 mg/kg/jour en deux prises pendant 7‑10 jours après avis médical. - Perforation → éviter toute mise de gouttes ototoxiques, orienter rapidement vers ORL pour éventuelle réparation chirurgicale. ### Exercice 2 – Interprétation d’une audiométrie de dépistage **Consigne** : Un élève de 16 ans présente les seuils suivants (en dB) lors d’une audiométrie tonale de dépistage : 500 Hz = 25 dB, 1000 Hz = 30 dB, 2000 Hz = 35 dB, 4000 Hz = 40 dB. a) Calculer la perte auditive moyenne sur les fréquences étudiées. b) Selon la grille de classification, quel est le degré de perte ? c) Proposer une conduite à tenir immédiate. **Corrigé** : a) Moyenne = (25 + 30 + 35 + 40) / 4 = 130 / 4 = 32,5 dB. b) Perte auditive moyenne de 32,5 dB se situe dans la catégorie **perte légère** (21‑40 dB). c) Conduite à tenir : - Informer l’élève et ses responsables que une perte légère peut affecter la perception des consonnes en milieu bruyant. - Proposer un ré‑examen dans 3 mois pour vérifier l’évolution. - En attendant, placer l’élève préférentiellement au premier rang de la classe, réduire le bruit de fond (fenêtres fermées, éteindre la climatisation bruyante). - Si les seuils augmentent ou si l’élève rapporte des difficultés scolaires, orienter vers un ORL pour bilan complet et éventuelle adaptation d’une aide auditive de gain faible (≈ 10‑15 dB). ### Exercice 3 – Calcul du gain d’une aide auditive **Consigne** : Une adolescente présente un seuil auditif moyen de 48 dB sur les fréquences 500‑4000 Hz. L’objectif thérapeutique est de ramener le seuil perçu à 22 dB. Quel gain doit être réglé sur l’aide auditive ? **Corrigé** : Gain nécessaire = seuil mesuré – seuil cible = 48 dB – 22 dB = **26 dB**. On règle donc l’aide auditive à +26 dB (gain linéaire) et on vérifie que le niveau de sortie ne dépasse pas 100 dB SPL en environnement bruyant afin d’éviter le sur‑amplification. --- ## Erreurs fréquentes et règles de sécurité | Situation | Erreur fréquente | Conséquence | Règle de sécurité / bonne pratique | |-----------|------------------|-------------|------------------------------------| | Otoscopie | Utilisation d’un spéculum trop large ou insertion brutale | Traumatique du conduit, saignement, douleur | Choisir le plus petit spéculum permettant une bonne visualisation ; introduire lentement en tirant le pavillon vers le haut et en arrière. | | Rhinoscopie | Oubli de se moucher avant l’examen | Sécrétions masquant la muqueuse, faux‑positif d’œdème | Demander au patient de se moucher doucement ; utiliser une solution saline pour nettoyer les fosses si nécessaire. | | Audiométrie | Réaliser le test dans un environnement bruyant (classe, couloir) | Seuils artificiellement élevés, sous‑détection de perte | Effectuer le test dans une pièce silencieuse (< 35 dB A) ou utiliser une cabine acoustique portative ; vérifier le casque avant chaque utilisation. | | Tympanométrie | Ne pas étalonner l’appareil avant chaque séance | Mesures de pression erronées, mauvais classement (type A/B/C) | Effectuer l’étalonnage selon les recommandations du fabricant (souvent quotidiennement) ; consigner la date de l’étalonnage. | | Prescription d’antibiotique pour pharyngite | Prescrire sans test rapide ou sans signes de gravité | Surutilisation d’antibiotiques, augmentation de la résistance | Utiliser le test rapide streptococcique ; ne prescrire d’amoxicilline que si test positif ou si signes de gravité (fièvre > 39 °C, exsudat important, adénopathies douloureuses). | | Lavage nasal | Utiliser de l’eau du robinet non stérile | Risque d’introduction de germes (ex. *Naegleria fowleri*) | Utiliser exclusivement du sérum physiologique stérile ou de l’eau préalablement bouillie et refroidie à température ambiante. | --- *Fin du cours.*