REANIMATION (partie 1/3)

## Objectifs et prérequis **À la fin de ce chapitre, l’élève sera capable de :** - Décrire le principe de fonctionnement, les composants principaux et les réglages usuels des pousse‑seringues, des pompes à perfusion, des pompes à nutrition et des respirateurs. - Effectuer les vérifications de sécurité et d’hygiène avant mise en service. - Réaliser le réglage du débit, du volume ou de la pression selon une prescription médicale. - Interpréter les alarmes les plus fréquentes et appliquer la conduite à tenir. - Rédiger un compte‑rendu d’utilisation conforme aux bonnes pratiques professionnelles. **Prérequis :** - Notions de base en anatomie et physiologie du système circulatoire et respiratoire. - Connaissances des unités du Système International (ml, ml/h, mmHg, cmH₂O, etc.). - Règles d’hygiène hospitalière (lavage des mains, asepsie, gestion des déchets). - Lecture d’une ordonnance médicale et compréhension des abréviations courantes (IV, SC, PEG, etc.). --- ## Introduction contextualisée Dans les établissements de santé camerounais, la prise en charge des patients critiques repose largement sur l’utilisation de dispositifs médicaux d’assistance vitale. Les pousse‑seringues permettent l’administration précise de médicaments à forte puissance (vasopresseurs, anti‑arythmiques) ; les pompes à perfusion assurent la délivrance continue de solutions électrolytiques ou de nutriments ; les pompes à nutrition sont spécialisées pour l’alimentation entérale ou parentérale ; enfin, le respirateur assure une ventilation mécanique lorsqu’une insuffisance respiratoire menace la vie du patient. Maîtriser ces appareils, leurs réglages, leurs alarmes et les bonnes pratiques d’usage est donc indispensable pour réussir l’épreuve pratique du Probatoire et exercer en toute sécurité en milieu hospitalier. --- ## I. Pousses seringues (Leçon 9) ### A. Définition et principe > **Une pousse‑seringue est une pompe volumétrique qui avance le piston d’une seringue à vitesse constante, permettant l’administration précise d’un volume de liquide sur une durée déterminée.** Le débit (Q) est donné par la formule : \[ Q = \frac{V}{t} \] où : V = volume à injecter (ml), t = temps d’infusion (h). ### B. Composants principaux | Composant | Fonction | |-----------|----------| | Seringue (généralement 10 ml, 20 ml ou 50 ml) | Contient le médicament | | Mécanisme d’avancement (vis sans fin ou moteur pas à pas) | Déplace le piston | | Écran de programmation | Affiche débit, volume restant, alarmes | | Boutons de réglage (début/arrêt, bolus) | Contrôle manuel | | Capteur de pression | Détecte occlusion ou déconnexion | | Alarme sonore et visuelle | Signale fin d’infusion, occlusion, batterie faible | ### C. Fonctionnement et réglage 1. **Vérification préalable** : contrôler l’intégrité de la seringue, l’absence de bulles d’air, la date de péremption du médicament. 2. **Installation** : fixer la seringue dans le logement, s’assurer que le piston est bien engagé. 3. **Programmation** : entrer le volume total (V) et le temps souhaité (t) ou directement le débit (Q). L’appareil calcule automatiquement l’autre paramètre. 4. **Mise en route** : appuyer sur « Start ». Le débit est maintenu constant grâce à un rétro‑contrôle de la position du piston. 5. **Surveillance** : observer l’écran pour le volume restant et les éventuelles alarmes. 6. **Arrêt** : à la fin du volume programmé, l’appareil stoppe automatiquement et émet une alarme de fin d’infusion. ### D. Normes de sécurité et d’hygiène - **Asepsie** : utiliser une seringue stérile, changer le set de perfusion toutes les 24 h ou dès signe de contamination. - **Vérification de la ligne** : s’assurer qu’il n’y a pas de coude ou de pincement pouvant provoquer une occlusion. - **Alarmes** : ne jamais désactiver une alarme d’occlusion sans vérifier la cause. - **Entretien** : nettoyer l’extérieur avec un désinfectant à base d’alcool 70 % après chaque utilisation ; vérifier l’état de la batterie hebdomadairement. ### E. Procédure pas à pas (exemple d’atelier) > **Scénario** : administration de noradrénaline à 0,1 µg/kg/min chez un patient de 70 kg, concentration préparée : 8 mg en 50 ml de sérum physiologique. 1. Calcul du débit nécessaire : \[ \text{Dose} = 0,1\,\mu g/kg/min \times 70\,kg = 7\,\mu g/min \] Concentration : 8 mg/50 ml = 160 µg/ml. \[ Q = \frac{7\,\mu g/min}{160\,\mu g/ml}=0,04375\,ml/min \approx 2,6\,ml/h \] 2. Programmer la pousse‑seringue avec un débit de **2,6 ml/h** et un volume de **50 ml** (temps prévu ≈ 19 h). 3. Vérifier l’absence de bulles, installer la seringue, lancer l’infusion. 4. Noter le débit réel toutes les heures sur la fiche de surveillance. ### F. Tableau récapitulatif des réglages usuels | Médicament | Concentration habituelle | Débit typique (ml/h) / Volume de bolus (ml) | Volume seringue (ml) | |------------|--------------------------|---------------------------------------------|----------------------| | Noradrénaline | 8 mg/50 ml | 1‑5 | 20‑50 | | Dobutamine | 12,5 mg/50 ml | 2‑10 | 20‑50 | | Fentanyl | 50 µg/ml | 0,5‑2 | 10‑20 | | Héparine (bolus) | 1000 U/ml | bolus 5‑10 ml | 10‑20 | --- ## II. Pompes à perfusion (Leçon 10) ### A. Définition et principe > **Une pompe à perfusion est un dispositif qui régule le débit d’une solution intraveineuse grâce à un mécanisme de péristaltisme ou à une seringue motorisée, assurant une administration continue et précise.** ### B. Types de pompes - **À péristaltisme** : rouleaux compriment une tubulure souple, déplacement du fluide par compression successive. - **À seringue** : similaire à la pousse‑seringue mais conçue pour des volumes plus grands (50‑200 ml). ### C. Composants essentiels | Élément | Rôle | |---------|------| | Pompe péristaltique ou à seringue | Génère le débit | | Tubulure de perfusion (set) | Conduit le liquide vers le cathéter | | Détecteur de goutte (optionnel) | Confirme le débit par comptage des gouttes | | Écran de programmation | Affiche débit, volume, pression, alarmes | | Boutons de réglage (débit, bolus, arrêt) | Interface utilisateur | | Alarme de pression, d’occlusion, de fin de perfusion | Sécurité du patient | ### D. Réglage et utilisation 1. **Préparation du set** : remplir la chambre goutte à goutte, éliminer l’air, fixer le filtre antibactérien si nécessaire. 2. **Installation dans la pompe** : engager la tubulure dans le péristaltique ou fixer la seringue. 3. **Programmation** : entrer le débit souhaité (ml/h) ou le volume total à infuser sur une durée donnée. 4. **Mise en route** : vérifier l’absence de bulles, ouvrir le clamp distal, lancer la perfusion. 5. **Surveillance** : contrôler le comptage des gouttes (si détecteur présent), la pression de ligne (habituellement < 300 mmHg), les alarmes. 6. **Fin de perfusion** : l’appareil stoppe automatiquement, alarme de fin de volume. ### E. Normes de sécurité et d’hygiène - **Stérilité du set** : changer chaque 24 h ou dès apparition de trouble. - **Vérification de la ligne** : s’assurer qu’il n’y a pas de pincement, de coude serré ou de connexion lâche. - **Pression maximale** : ne pas dépasser la pression de sécurité indiquée sur le set (souvent 300‑350 mmHg). - **Entretien** : nettoyer le boîtier avec un désinfectant à base d’alcool après chaque quart de travail ; vérifier l’état de la batterie chaque semaine. ### F. Exemple chiffré (débit et temps) > **Consigne** : administrer 1 000 ml de solution glucosée à 5 % sur 8 h. Débit : \[ Q = \frac{1000\,ml}{8\,h}=125\,ml/h \] Programmer la pompe à **125 ml/h**. Volume restant affiché diminuera linéairement jusqu’à 0 après 8 h. ### G. Tableau des débits usuels selon le type de perfusion | Type de perfusion | Débit habituel (ml/h) | Remarques | |-------------------|-----------------------|-----------| | Soluté isotonique (NaCl 0,9 %) | 30‑150 | Selon état hydrique | | Dextrose 5 % | 20‑120 | Apport énergétique | | Antibiotique en perfusion continue | 5‑30 | Selon demi‑vie | | Nutrition parentérale (lipides) | 10‑20 | Éviter surcharge lipidique | --- ## III. Pompes à nutrition (Leçon 11) ### A. Définition et principe > **Une pompe à nutrition est une perfusion spécialisée destinée à délivrer des solutions nutritives (entérales ou parentérales) à débit constant, souvent avec des fonctions de bolus et de rinçage automatisés.** ### B. Différences avec les pompes à perfusion classiques - **Viscosité plus élevée** (solutions lipidiques, protéiques) → besoin de moteurs à couple élevé. - **Présence de filtres** (0,2 µm) pour éviter les particules. - **Programmes de bolus** pour mimiquer les prises alimentaires. - **Surveillance de la glycémie** intégrée dans certains modèles (alerte hypo‑ ou hyperglycémie). ### C. Composants spécifiques | Composant | Fonction | |-----------|----------| | Moteur à couple élevé | Permet le déplacement de solutions visqueuses | | Filtre 0,2 µm (intra‑ligne) | Rétention des agrégats lipidiques | | Chambre de mélange (pour nutrition parentérale) | Homogénéise acides aminés, glucose, lipides | | Module de bolus programmable | Délivre un volume prédéterminé en un court laps de temps | | Capteur de détection de bulles d’air | Arrête la perfusion en cas d’air dans la ligne | | Écran avec courbes de glycémie (optionnel) | Aide à l’ajustement de l’insuline | ### D. Réglage et procédure d’utilisation 1. **Vérification de la solution** : contrôler la clarté, l’absence de précipités, la date de péremption. 2. **Préparation du set** : installer le filtre, éliminer l’air, connecter le cathéter (veine centrale ou sonde d’alimentation entérale). 3. **Programmation** : entrer le débit de base (ml/h) et, si nécessaire, le volume et la fréquence des bolus (ex. : 200 ml toutes les 4 h). 4. **Mise en route** : vérifier l’absence d’alarme d’air, ouvrir le clamp distal, démarrer la pompe. 5. **Surveillance** : noter le débit réel, contrôler la glycémie toutes les 4‑6 h (si nutrition parentérale), vérifier l’état du filtre (tous les 24 h). 6. **Fin de cycle** : l’appareil signale la fin du volume programmé ; rincer la ligne avec du sérum physiologique selon le protocole. ### E. Normes de sécurité et d’hygiène - **Stérilité** : les solutions de nutrition parentérale doivent être préparées sous flux laminaire ; les sets sont à usage unique. - **Filtration** : ne jamais réutiliser un filtre 0,2 µm après plus de 24 h ou en cas de trouble visible. - **Glycémie** : maintenir la glycémie entre 80‑180 mg/dl ; ajuster l’insuline selon protocole. - **Entretien** : nettoyer l’extérieur avec un désinfectant à base d’alcool ; vérifier l’état de la batterie chaque semaine. ### F. Exemple de calcul de débit nutritionnel > **Objectif** : apporter 2 000 kcal/jour via une solution de nutrition parentérale contenant 1 kcal/ml. Débit nécessaire : \[ Q = \frac{2000\,kcal/jour}{1\,kcal/ml}=2000\,ml/jour \] Convertir en ml/h : \[ \frac{2000\,ml}{24\,h}=83,3\,ml/h \approx 83\,ml/h \] Programmer la pompe à **83 ml/h**. Si un bolus de 200 ml toutes les 6 h est prescrit, ajouter un bolus de 200 ml à chaque intervalle (débit temporaire augmenté). ### G. Tableau des apports caloriques usuels | Solution | Kcal/ml | Débit habituel (ml/h) | Apport journalier (kcal) | |----------|---------|----------------------|--------------------------| | Glucose 5 % | 0,2 | 80‑120 | 384‑576 | | Acides aminés (10 %) | 0,4 | 30‑60 | 288‑576 | | Lipides 20 % | 1,8 | 10‑15 | 432‑648 | | Mélange complet (TPN) | 1,0 | 80‑100 | 1920‑2400 | --- ## IV. Respirateur (Leçon 12) ### A. Définition et principe > **Un respirateur (ou ventilateur mécanique) est un appareil qui assure la ventilation pulmonaire en délivrant des volumes ou des pressions de gaz aux poumons du patient, selon un mode de ventilation contrôlé, assisté ou spontané.** ### B. Modes de ventilation les plus courants | Mode | Description | Indication typique | |------|-------------|--------------------| | **VCV** (Volume Controlled Ventilation) | Volume tidal fixé, pression variable | Patients avec poumons normaux, besoin de volume précis | | **PCV** (Pressure Controlled Ventilation) | Pression d’inspiration fixée, volume variable | Poumons fragiles (ARDS) pour limiter barotraumatisme | | **PSV** (Pressure Support Ventilation) | Pression de soutien pendant l’inspiration spontanée | Sevrage, patients partiellement autonomes | | **SIMV** (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) | Cycles obligatoires + respirations spontanées | Transition entre contrôle total et spontanéité | | **APRV** (Airway Pressure Release Ventilation) | Alternance haute/basse pression | ARDS sévère, amélioration du recrutement alvéolaire | ### C. Composants essentiels | Élément | Fonction | |---------|----------| | Générateur de flux (turbine ou soufflet) | Produit le débit d’air/oxygène | | Valves d’inspiration et d’expiration | Régulent le passage du gaz | | Capteurs de pression, de débit, de volume | Retour d’information pour la boucle de contrôle | | Écran de monitoring | Affiche Ppeak, Pplat, Vt, fréquence, FiO₂, etc. | | Alarmes (pression, volume, déconnexion, apnée) | Sécurité du patient | | Humidificateur/chauffage | Conditionne le gaz inspiré (température 34‑37 °C, humidité 100 %) | | Circuit patient (tubes, connecteurs) | Transmet le gaz vers les voies aériennes | ### D. Réglage de base (exemple de ventilation en VCV) 1. **Vérification du circuit** : s’assurer de l’absence de fuites, du bon positionnement du filtre bactérien et de l’humidificateur. 2. **Mise en place du patient** : intubation orotrachéale ou trachéostomie, vérification du cuff. 3. **Paramètres initiaux** : - Fréquence respiratoire (FR) : 12‑20 cycles/min - Volume tidal (Vt) : 6‑8 ml/kg de poids idéal - Pression d’inspiration maximale (Ppeak) : surveiller < 35 cmH₂O - FiO₂ : commencer à 0,4‑0,5, ajuster selon SpO₂ - PEEP (pression expiratoire positive) : 5 cmH₂O (augmenter si hypoxémie réfractaire) 4. **Mise en route** : démarrer le ventilateur, observer les courbes de pression et de débit. 5. **Surveillance** : contrôler toutes les 15 min les paramètres (Vt, FR, Ppeak, Pplat, SpO₂, EtCO₂). Ajuster selon les gaz du sang et l’état clinique. 6. **Alarmes** : ne jamais ignorer une alarme de haute pression (possible bronchospasme ou obstruction) ou de basse pression (déconnexion, fuite). 7. **Sevrage** : réduire progressivement le soutien (diminuer la pression de soutien ou passer en SIMV/PSV) selon critères cliniques et gaz du sang. ### E. Normes de sécurité et d’hygiène - **Circuit à usage unique** : changer le circuit patient toutes les 24 h ou dès signe de contamination. - **Filtre bactérien/viral** : placer un filtre entre le tuyau d’expiration et le ventilateur ; le remplacer toutes les 24 h. - **Humidification** : utiliser un humidificateur à chaleur et à échange d’humidité (HHE) ou un humidificateur à bulles ; vidanger et nettoyer quotidiennement. - **Vérification des alarmes** : tester chaque alarme en début de quart (simuler déconnexion, haute pression). - **Entretien préventif** : contrôle hebdomadaire du débit de la turbine, vérification de la calibration des capteurs de pression et de volume. ### F. Exemple de calcul du volume tidal > **Patient** : poids idéal 60 kg, ventilation en VCV. Volume tidal recommandé : 6‑8 ml/kg. Choisir 7 ml/kg → \[ Vt = 7\,ml/kg \times 60\,kg = 420\,ml \] Programmer le ventilateur avec **Vt = 420 ml**, FR = 14 cycles/min → débit minute : \[ \dot V_E = Vt \times FR = 420\,ml \times 14 = 5880\,ml/min = 5,8\,L/min \] ### G. Tableau des réglages de base selon la pathologie | Pathologie | Mode recommandé | Vt (ml/kg) | PEEP (cmH₂O) | FiO₂ initiale | |------------|----------------|------------|--------------|---------------| | COPD exacerbation | PSV ou SIMV | 5‑6 | 4‑5 | 0,3‑0,4 | | Asthme sévère | VCV avec faible FR | 6‑7 | 0‑2 | 0,4‑0,5 | | ARDS modéré | PCV ou APRV | 4‑5 | 8‑12 | 0,5‑0,7 | | Chirurgie abdominale | VCV | 6‑8 | 0‑5 | 0,3‑0,4 | --- ## Synthèse du chapitre (mini‑fiche de révision) - **Pousse‑seringue** : débit Q = V/t ; utilisation pour médicaments à forte puissance ; vérification de l’absence de bulles, programmation du volume/temps, surveillance des alarmes d’occlusion et de fin d’infusion. - **Pompe à perfusion** : débit constant via péristaltisme ou seringue ; set à usage unique, contrôle de la pression de ligne (< 300 mmHg), réglage du débit (ml/h) ou du volume total, surveillance des gouttes et des alarmes. - **Pompe à nutrition** : adaptée aux solutions visqueuses, filtre 0,2 µm obligatoire, possibilité de bolus, surveillance de la glycémie pour la nutrition parentérale, changement du set toutes les 24 h. - **Respirateur** : modes VCV, PCV, PSV, SIMV, APRV ; paramètres essentiels : Vt (6‑8 ml/kg), FR, PEEP, FiO₂, alarmes de pression/volume/déconnexion ; circuit à usage unique, filtre bactérien, humidification quotidienne. - **Sécurité commune** : asepsie, vérification du matériel avant utilisation, ne jamais désactiver une alarme sans contrôle, entretien hebdomadaire des batteries et des capteurs, formation continue sur les procédures d’urgence. --- ## Glossaire (12 termes) > **Pousse‑seringue** : dispositif qui avance le piston d’une seringue à débit constant pour administrer un volume précis de médicament. > **Pompe à perfusion** : appareil qui régule le débit d’une solution intraveineuse grâce à un mécanisme de péristaltisme ou à une seringue motorisée. > **Pompe à nutrition** : perfusion spécialisée pour l’administration de solutions nutritives (entérales ou parentérales) avec gestion de bolus et filtration. > **Respirateur (ventilateur mécanique)** : appareil qui assure la ventilation pulmonaire en délivrant des volumes ou des pressions de gaz aux poumons. > **Volume tidal (Vt)** : volume d’air inspiré ou expiré lors d’un cycle respiratoire normal, exprimé en ml. > **Débit (Q)** : volume de liquide administré par unité de temps (ml/h ou ml/min). > **PEEP** : pression expiratoire positive, pression maintenue dans les voies aériennes à la fin de l’expiration pour éviter l’effondrement alvéolaire. > **FiO₂** : fraction d’oxygène inspirée, exprimée en décimal (0,21 = air ambiant) ou pourcentage. > **Alarme d’occlusion** : signal déclenché lorsque la pression dans la ligne dépasse un seuil prédéfini, indiquant une obstruction ou un pincement. > **Filtre 0,2 µm** : membrane qui retient les particules et les micro‑organismes supérieurs à 0,2 micron, utilisée en nutrition parentérale et en ventilation. > **Bolus** : administration rapide d’un volume déterminé de médicament ou de nutriment sur une courte période (souvent < 5 min). > **Circuit patient** : ensemble de tuyaux et de connecteurs qui acheminent le gaz du ventilateur vers les voies aériennes du patient. --- ## Exercices d'application corrigés ### Exercice 1 – Pousse‑seringue **Consigne** : Un patient de 55 kg doit recevoir de la dobutamine à 5 µg/kg/min. La solution préparée contient 12,5 mg de dobutamine dans 50 ml de sérum physiologique. 1. Calculer le débit nécessaire en ml/h. 2. Programmer la pousse‑seringue avec un volume total de 50 ml. Quel temps d’infusion sera affiché ? **Corrigé** 1. Dose : 5 µg/kg/min × 55 kg = 275 µg/min. Concentration : 12,5 mg/50 ml = 250 µg/ml. Débit : Q = (275 µg/min) / (250 µg/ml) = 1,1 ml/min → 1,1 × 60 = **66 ml/h**. 2. Volume total = 50 ml. Temps = V / Q = 50 ml / 66 ml/h = 0,757 h ≈ **0,76 h** (45,5 min). L’appareil affichera environ **0,8 h** (ou 45 min selon l’arrondi). ### Exercice 2 – Respirateur (VCV) **Consigne** : Un patient de 70 kg est ventilé en VCV avec un volume tidal de 6 ml/kg et une fréquence de 12 cycles/min. Le PEEP est fixé à 5 cmH₂O et la FiO₂ à 0,4. 1. Calculer le volume tidal en ml. 2. Déterminer le débit minute (V̇E). 3. Si la pression de pointe mesurée est de 38 cmH₂O, que faut‑il vérifier ? **Corrigé** 1. Vt = 6 ml/kg × 70 kg = **420 ml**. 2. V̇E = Vt × FR = 420 ml × 12 = **5040 ml/min** = **5,04 L/min**. 3. Une pression de pointe de 38 cmH₂O dépasse la limite de sécurité habituelle (< 35 cmH₂O). Il faut vérifier : - Présence d’un bronchospasme ou d’une sécrétion obstructive (auscultation, examen bronchoscopique). - Éventuel pincement ou obstruction du circuit patient (tubulure, filtre, humidificateur). - Ajuster le volume tidal downward (ex. passer à 5 ml/kg) ou augmenter le débit d’inspiration pour réduire la pression de pointe, tout en surveillant l’oxygénation. --- ## Erreurs fréquentes et règles de sécurité (6 cas) | # | Erreur fréquente | Conséquence potentielle | Règle de sécurité / bonne pratique | |---|------------------|------------------------|------------------------------------| | 1 | **Oublier de chasser l’air de la seringue ou du set** avant de lancer l’infusion. | Embolie gazeuse, débit irrégulier, alarme d’erreur de volume. | Toujours vérifier l’absence de bulles en inclinant la seringue/set et en poussant doucement le piston jusqu’à apparition du liquide au niveau du connecteur. | | 2 | **Programmer un débit trop élevé** (ex. 500 ml/h au lieu de 50 ml/h) sur une pousse‑seringue contenant un vasoactif. | Surdosage rapide, hypertension sévère, arythmies. | Effectuer un double‑check du calcul (dose, concentration) avec un collègue ou utiliser la vérification de la pompe (affichage du dose calculé). | | 3 | **Ne pas changer le filtre 0,2 µm de la pompe à nutrition** après 24 h ou en présence de trouble. | Passage de particules lipidiques ou microbiennes dans la circulation, risque d’embolie ou de septicémie. | Remplacer le filtre chaque 24 h ou dès apparition de trouble visible ; noter la date de changement sur le set. | | 4 | **Ignorer une alarme de haute pression** sur le respirateur, supposant que c’est une fausse alerte. | Barotraumatisme pulmonaire, pneumothorax, aggravation d’un ARDS. | Toujours investiguer l’origine : vérifier le tube endotrachéal, le cuff, la présence de sécrétions, le circuit (coudes, filtre). Ne jamais désactiver l’alarme sans résolution. | | 5 | **Utiliser un set de perfusion périmé** ou non stérile pour une nutrition parentérale. | Contamination bactérienne, septicémie, choc septique. | Vérifier la date de péremption et l’intégrité de l’emballage avant chaque utilisation ; respecter la règle du « set à usage unique ». | | 6 | **Ne pas ajuster la FiO₂ après amélioration de l’oxygénation** (ex. garder FiO₂ à 1,0 alors que SpO₂ > 96 %). | Toxicité de l’oxygène, atteinte pulmonaire alvéolaire, augmentation du stress oxydatif. | Réévaluer la FiO₂ toutes les 30‑60 min selon SpO₂ et gaz du sang ; réduire progressivement dès que la saturation est sûre (> 92‑96 % selon pathologie). | --- *Fin du cours.*