Explorations hématologiques (partie 2/2)

## Objectifs et prérequis **À la fin de ce chapitre, l’élève sera capable de :** - Définir la vitesse de sédimentation globulaire (VSG), le temps de saignement et les temps de coagulation (TP, TCA). - Expliquer le principe physique ou biochimique de chaque exploration. - Réaliser, pas à pas, les techniques de laboratoire usuelles (Westergren, Duke/Ivy, Quick) en respectant les règles d’hygiène et de sécurité. - Interpréter les résultats obtenus en fonction des valeurs de référence camerounaises et des pathologies les plus fréquentes (anémie, inflammation, troubles de l’hémostase). - Rédiger un compte‑ rendu de laboratoire conforme aux exigences du Baccalauréat technique (unité, précision, conclusion). **Prérequis :** - Notions de base sur la composition du sang (hématies, leucocytes, plaquettes, plasma). - Connaissance des anticoagulants (EDTA, citrate de sodium, héparine). - Maîtrise des unités du Système international (mm, min, s, %). - Hygiène de laboratoire (port du blouse, gants, lunettes de protection, manipulation des déchets biologiques). --- ## Introduction contextualisée Dans les laboratoires d’analyse médicale du Cameroun, les explorations hématologiques de première intention permettent d’orienter rapidement le diagnostic devant une pâleur, un saignement prolongé ou un risque thrombotique. La vitesse de sédimentation globulaire (VSG) témoigne de la présence de protéines de phase aiguë ; le temps de saignement évalue la fonction plaquettaire primaire ; les temps de coagulation (TP, TCA) explorent les voies intrinsèque et extrinsèque de la coagulation. Maîtriser ces trois tests est indispensable pour tout futur technicien de laboratoire ou professionnel de santé exerçant en milieu hospitalier, en centre de santé ou en unité de transfusion. --- ## I. Vitesse de sédimentation (Leçon 6) ### Définition et principe > **La VSG est la distance, en millimètres, que parcourent les globules rouges en une heure sous l’effet de la gravité dans un tube de sang anticoagulé.** Elle reflète l’agrégation des érythrocytes sous l’influence de fibrinogène et d’autres protéines plasmatiques augmentées lors d’inflammation, d’infection ou de certaines pathologies chroniques. ### Méthode Westergren (référence internationale) 1. Prélever 2 ml de sang veineux dans un tube contenant de l’EDTA (anticoagulant). 2. Mélanger doucement par inversion 8 fois afin d’éviter l’activation des plaquettes. 3. Remplir un tube Westergren gradué de 0 à 200 mm jusqu’à la marque supérieure avec le sang prélevé. 4. Placer le tube verticalement dans un support à température ambiante (20‑25 °C), à l’abri des courants d’air. 5. Après exactement 60 minutes, lire la hauteur du colonne de plasma clair (en mm) au-dessus du sédiment érythrocytaire. 6. Noter le résultat : VSG = hauteur du plasma (mm/h). ### Interprétation des résultats | Population | VSG normale (mm/h) | Valeurs pathologiques fréquentes | |------------|-------------------|----------------------------------| | Nouveaux‑nés | 0‑2 | > 10 : infection néonatale | | Enfants (1‑12 ans) | 4‑10 | > 20 : maladie inflammatoire chronique | | Adolescents & adultes | ≤ 20 (femmes) ; ≤ 15 (hommes) | > 30 : tuberculose, lupus, carcinome | | Personnes âgées (> 60 ans) | ≤ 30 (femmes) ; ≤ 20 (hommes) | > 40 : myelome, arthrite rhumatoïde | Une VSG élevée n’est pas spécifique ; elle doit être mise en corrélation avec le bilan clinique et d’autres marqueurs (CRP, fibrinogène). ### Exemple chiffré Un prélèvement chez une femme de 34 ans présente une colonne de plasma de 18 mm après 1 h. VSG = 18 mm/h. Interprétation : valeur dans la norme féminine (≤ 20) ; fonction érythrocytaire normale, aucune inflammation aiguë détectée. ### Tableau récapitulatif | Étape | Action | Précaution | |-------|--------|------------| | 1 | Prélèvement veineux (EDTA) | Éviter l’hémolyse | | 2 | Mélange par inversion | 8 fois, pas de vortex | | 3 | Remplissage du tube Westergren | Jusqu’à la marque 200 mm | | 4 | Incubation verticale | Température stable, pas de vibration | | 5 | Lecture à 60 min | Lecture au niveau du ménisque inférieur du plasma | | 6 | Résultat | Exprimer en mm/h, comparer aux références | > **Formule de base** : VSG (mm/h) = hauteur du plasma clair (mm) / temps (h). --- ## II. Temps de saignement (Leçon 13) ### Définition et principe > **Le temps de saignement (TS) mesure la durée nécessaire à l’obtention d’un arrêt spontané du saignement après une incision standardisée de la peau ou de la muqueuse.** Il reflète l’efficacité de la phase primaire de l’hémostase : adhésion plaquettaire, libération de facteurs et formation du bouchon plaquettaire. ### Méthode Duke (la plus utilisée en milieu technique) 1. Désinfecter le lobe de l’oreille ou le bout du doigt avec une solution d’alcool à 70 %. 2. Effectuer une incision superficielle de 1 mm de profondeur et 5 mm de longueur à l’aide d’une lancette stérile. 3. Démarrer le chronomètre dès l’apparition de la première goutte de sang. 4. À l’aide d’un papier filtre stérile, tamponner délicatement la plaie toutes les 30 secondes sans retirer le caillot formé. 5. Arrêter le chronomètre lorsque le saignement cesse complètement (pas de nouvelle goutte après tamponnement). 6. Noter le temps en secondes. ### Interprétation des résultats | Groupe | Temps de saignement normal (s) | |--------|-------------------------------| | Nouveau‑né | 30‑60 | | Enfant (1‑12 ans) | 60‑120 | | Adolescent & adulte | 90‑180 | | Personne âgée | 120‑240 | Un TS prolongé (> 2× la norme supérieure) suggère une thrombocytopénie, une dysfonction plaquettaire (aspirine, maladie de Von Willebrand) ou un défaut vasculaire. Un TS très court (< 30 s chez l’adulte) est rare et peut indiquer une hyper‑plaqueté. ### Exemple chiffré Un élève de 16 ans présente une incision au lobe de l’oreille. Le saignement cesse après 115 secondes. TS = 115 s. Interprétation : dans la plage normale pour un adolescent (90‑180 s) → fonction plaquettaire présumée normale. ### Tableau récapitulatif | Étape | Action | Précaution | |-------|--------|------------| | 1 | Antisepsie de la zone | Alcool 70 %, laisser sécher | | 2 | Incision standardisée | Lancette stérile, profondeur 1 mm | | 3 | Démarrage du chrono | Dès première goutte | | 4 | Tamponnage périodique | Papier filtre, toutes les 30 s | | 5 | Arrêt du chrono | Dès cessation complète du saignement | | 6 | Résultat | Exprimer en secondes, comparer aux références | > **Règle de sécurité** : porter des gants nitrile et protéger les yeux lors de la manipulation du sang. --- ## III. Temps de coagulation (Leçon 14) ### Définition et principe Les temps de coagulation évaluent la capacité du plasma à former un caillot de fibrine en présence d’un activateur et de calcium. - **Temps de prothrombine (TP)** : voie extrinsèque (facteur VII). - **Temps de céphaline activée (TCA)** : voie intrinsèque (facteurs VIII, IX, XI, XII). > **Le TP est exprimé en secondes ou en pourcentage d’activité (Quick) ; le TCA en secondes.** ### Méthode Quick (TP) 1. Prélever 1,8 ml de sang veineux dans un tube contenant du citrate de sodium 0,109 M (ratio 1 part de citrate pour 9 parts de sang). 2. Centrifuger à 1500 g pendant 10 min pour obtenir le plasma pauvre en plaquettes (PPP). 3. Pré‑chauffer à 37 °C le plasma, le réactif de thromboplastine (tissu cérébral riche en facteur III) et une solution de CaCl₂ 0,025 M. 4. Mélanger 100 µl de plasma avec 100 µl de thromboplastine, incuber 1 min à 37 °C. 5. Ajouter 100 µl de CaCl₂, démarrer le chronomètre. 6. Arrêter le chrono dès apparition du premier filament de fibrine (détection optique ou visuelle). 7. Noter le temps en secondes. 8. Calculer le pourcentage d’activité Quick : %Quick = (TP témoin / TP patient) × 100. ### Méthode du TCA (activée) 1. Même prélèvement que pour le TP (citrate). 2. Obtenir le PPP par centrifugation. 3. Pré‑chauffer à 37 °C le plasma, le réactif de céphaline (phospholipide) et une solution d’acide ellagique (activateur intrinsèque). 4. Mélanger 100 µl de plasma avec 100 µl de céphaline + activateur, incuber 1 min. 5. Ajouter 100 µl de CaCl₂, démarrer le chrono. 6. Arrêter dès apparition du caillot. 7. Noter le temps en secondes. ### Interprétation des résultats | Test | Valeur de référence (adulte) | Signification clinique | |------|-----------------------------|------------------------| | TP (Quick) | 70‑100 % (ou 10‑13 s selon le réactif) | ↓ : déficit en facteur VII, carence en vitamine K ; ↑ : rare, hypercoagulabilité | | TCA | 25‑35 s (selon le lot de réactif) | ↓ : déficit en facteurs VIII, IX, XI, XII ; ↑ : lupus anticoagulant, syndrome antiphospholipide, héparine | ### Exemple chiffré (TP) Un patient sous warfarine présente un TP de 18 s avec un témoin à 12 s (même lot de thromboplastine). %Quick = (12 s / 18 s) × 100 = 66,7 %. Interprétation : activité de la voie extrinsèque réduite à ~ 67 % → effet anticoagulant attendu de la warfarine (INR ≈ 1,5). ### Tableau récapitulatif (TP) | Étape | Action | Précaution | |-------|--------|------------| | 1 | Prélèvement citrate | Ratio exact 1:9, éviter les bulles | | 2 | Centrifugation | 1500 g, 10 min, température ambiante | | 3 | Pré‑chauffage réactifs | 37 °C, bain‑marie ou incubateur | | 4 | Mélange plasma + thromboplastine | 100 µl chacun, incubation 1 min | | 5 | Ajout CaCl₂ | 100 µl, démarrage du chrono | | 6 | Détection du caillot | Lecture optique ou visuelle, arrêt du chrono | | 7 | Calcul %Quick | (TP témoin / TP patient) × 100 | | 8 | Résultat | Exprimer en secondes et %Quick, comparer aux références | > **Règle d’hygiène** : éliminer les déchets contenant du citrate dans le conteneur des déchets liquides dangereux. --- ## Synthèse du chapitre - **VSG** : mesure de la sédimentation des érythrocytes en 1 h (mm/h) ; reflète les protéines de phase aiguë ; méthode Westergren ; valeurs normales selon l’âge et le sexe (voir tableau). - **Temps de saignement** : durée de l’arrêt spontané du saignement après incision standardisée (s) ; évalue la fonction plaquettaire primaire ; méthode Duke ; normes selon l’âge. - **Temps de coagulation** : TP (voie extrinsèque) et TCA (voie intrinsèque) mesurés en secondes ou en %Quick ; dépendent des facteurs de coagulation et du calcium ; méthodes Quick et céphaline activée ; interprétation liée aux déficits factorielles ou aux anticoagulants. - Chaque exploration nécessite un prélèvement adapté (EDTA pour VSG, citrate pour TP/TCA), un respect strict des temps d’incubation, des contrôles de qualité et le port d’équipements de protection individuelle. - Les résultats doivent être rapportés avec unités, comparaison aux valeurs de référence camerounaises et une conclusion clinique concise. --- ## Glossaire - **VSG** : Vitesse de sédimentation globulaire, mesure en mm/h de la chute des érythrocytes dans un tube anticoagulé. - **Anticoagulant** : Substance empêchant la coagulation du sang (EDTA, citrate, héparine). - **Thromboplastine** : Réactif contenant le facteur III (tissu cérébral) utilisé pour le TP. - **Céphaline** : Phospholipide utilisé comme activateur dans le TCA. - **Quick** : Méthode de calcul du pourcentage d’activité du TP à partir du temps de prothrombine. - **INR** : International Normalized Ratio, standardisation du TP selon la sensibilité du réactif. - **Hémostase primaire** : Première phase de l’arrêt du saignement, dépend des plaquettes et du vaisseau. - **Hémostase secondaire** : Phase de formation de la fibrine, dépend des facteurs de coagulation plasmatiques. --- ## Exercices d'application corrigés ### Exercice 1 – VSG **Situation** : Un technicien de laboratoire reçoit un prélèvement veineux d’un homme de 58 ans présenté pour une fièvre prolongée. Après incubation Westergren, la colonne de plasma mesure 22 mm. **Questions** : 1. Calculer la VSG. 2. L’interpréter par rapport aux valeurs de référence. 3. Proposer deux pathologies à envisager. **Corrigé** : 1. VSG = 22 mm / 1 h = **22 mm/h**. 2. Pour un homme > 50 ans, la norme est ≤ 20 mm/h ; le résultat est **légèrement élevé**. 3. Pathologies possibles : infection bactérienne chronique (ex. tuberculose pulmonaire) ou maladie inflammatoire systémique (ex. polyarthrite rhumatoïde). --- ### Exercice 2 – Temps de saignement et TP **Situation** : Une femme de 34 ans présente des ecchymoses spontanées. Le temps de saignement mesuré par la méthode Duke est de 210 s. Son TP, réalisé avec le même lot de réactif que le témoin (TP témoin = 12 s), est de 16 s. **Questions** : 1. Calculer le %Quick. 2. Interpréter le temps de saignement et le TP. 3. Évoquer une hypothèse diagnostique. **Corrigé** : 1. %Quick = (12 s / 16 s) × 100 = **75 %**. 2. Temps de saignement : norme adulte 90‑180 s → **prolongé** (210 s). TP : %Quick 75 % → **légèrement diminué** (norme 70‑100 %). 3. L’allongement du temps de saignement suggère une **thrombocytopénie** ou une **dysfonction plaquettaire** (ex. effet de l’aspirine). La légère baisse du TP peut être secondaire à un déficit modéré en facteur VII ou à l’effet d’un anticoagulant léger. Une numération formule sanguine et un dépistage d’anti‑agrégants sont indiqués. --- ## Erreurs fréquentes et règles de sécurité | # | Erreur fréquente | Conséquence | Règle de prévention / bonne pratique | |---|------------------|-------------|--------------------------------------| | 1 | Utiliser un tube EDTA pour le TP ou le TCA | Faux résultat (citrate nécessaire) | Vérifier l’étiquette du tube avant le prélèvement ; respecter le ratio 1 part citrate : 9 parts sang. | | 2 | Ne pas mélanger suffisamment le sang après prélèvement (EDTA) | Micro‑caillots, VSG faussement basse | Effectuer exactement 8 inversions douces du tube immédiatement après le prélèvement. | | 3 | Lire la VSG avant 60 min ou après 70 min | Valeur non comparable aux références | Utiliser un minuteur réglé à 60 ± 1 s ; ne jamais anticiper ou retarder la lecture. | | 4 | Effectuer l’incision du temps de saignement trop profondément | Saignement excessif, risque d’infection | Utiliser une lancette stérile réglée à 1 mm de profondeur ; vérifier la longueur de l’incision (≈ 5 mm). | | 5 | Omettre le pré‑chauffage des réactifs à 37 °C pour le TP/TCA | Temps de coagulation artificiellement allongé | Placer les réactifs dans un bain‑marie ou un incubateur réglé à 37 °C pendant au moins 5 min avant le test. | | 6 | Ne pas porter de gants lors de la manipulation du sang contaminé | Risque d’exposition à des agents pathogènes (VIH, VHB, VHC) | Porter systématiquement des gants nitrile, changer de gants entre chaque patient, et se laver les mains après retrait. | --- *Fin du cours.*