Hémostase

## Objectifs et prérequis **Objectifs** : À la fin de ce chapitre, l’élève sera capable de : - décrire les trois phases de l’hémostase (vasculaire, plaquettaire, coagulation) et leurs mécanismes cellulaires et moléculaires ; - citer les principaux facteurs de coagulation et leur rôle dans la cascade intrinsèque, extrinsèque et commune ; - expliquer les mécanismes de régulation (antithrombine, protéine C/S, voie fibrinolytique) ; - identifier les principaux troubles de l’hémostase (déficits plaquettaires, déficits de facteurs, thrombophilies, fibrinolyse pathologique) et leurs manifestations cliniques ; - interpréter les résultats des tests de coagulation de base (TP, TCA, temps de saignement, fibrinogène, D‑dimères) et proposer une conduite initiale adaptée ; - appliquer les règles de sécurité et d’hygiène liées à la manipulation des échantillons sanguins et à la transfusion de produits hémostatiques. **Prérequis** : connaissances du sang (plasma, cellules sanguines), de l’anatomie vasculaire (endothélium, muscle lisse), des notions de base de la coagulation (facteur II, fibrinogène) et des techniques de prélèvement veineux usuelles en laboratoire médical. --- ## Introduction contextualisée L’hémostase est le processus qui permet d’arrêter un saignement tout en maintenant le sang fluide dans la circulation. Au Cameroun, où les accidents de la route, les accouchements compliqués et les interventions chirurgicales sont fréquents, la maîtrise de l’hémostase est essentielle pour prévenir les hémorragies post‑traumatiques ou post‑opératoires. Les techniciens de laboratoire médical doivent être capables de réaliser rapidement les tests de dépistage, d’interpréter les anomalies et de conseiller les cliniciens sur l’utilisation appropriée de produits sanguins (plaquettes, cryoprecipitate, concentrés de facteurs). Ce chapitre aborde donc les mécanismes physiologiques, puis les pathologies les plus rencontrées en pratique clinique et de laboratoire. --- ## I. Leçon 18 : Hémostase : phases de l’hémostase ### 1. Définition et importance > L’hémostase est l’ensemble des réactions vasculaires, plaquettaires et coagulatoires qui conduisent à la formation d’un caillot stable empêchant la perte de sang. Elle se déroule en trois phases successives mais partiellement superposées : 1. **Phase vasculaire** – vasoconstriction immédiate. 2. **Phase plaquettaire** – adhésion, activation et agrégation des plaquettes formant le plug plaquettaire. 3. **Phase de coagulation** – cascade enzymatique aboutissant à la formation de fibrine qui renforce le plug. ### 2. Phase vasculaire (vasoconstriction) - **Déclencheur** : lésion de l’endothélium exposant le collagène sous‑jacente. - **Médiateurs** : thromboxane A₂ (TXA₂) libéré par les plaquettes, sérotonine, endothelin‑1. - **Effet** : réduction du diamètre du vaisseau de 30 à 50 % pendant 20‑30 s, diminuant le débit sanguin et limitant la perte de sang. > La vasoconstriction est le premier rempart hémostatique ; elle dure moins d’une minute mais est cruciale pour limiter l’exposition du sang au collagène. ### 3. Phase plaquettaire | Étape | Molécule clé | Action | Durée approximative | |-------|--------------|--------|---------------------| | Adhésion | Facteur von Willebrand (vWF) + GP1b | Liaison plaquette‑collagène | < 1 s | | Activation | ADP, thromboxane A₂, thrombin | Changement de forme, libération de granules | 5‑10 s | | Agrégation | GPIIb/IIIa + fibrinogène | Formation de ponts interplaquettaires | 10‑30 s | | Stabilisation du caillot | Facteur XIII (transglutaminase) | Réticulation de la fibrine (renforce le caillot) | 2‑5 min | > Les plaquettes libèrent également du facteur V et du fibrinogène provenant de leurs granules α, contribuant ainsi à la phase de coagulation. ### 4. Phase de coagulation (cascade enzymatique) La cascade se divise en voie intrinsèque, voie extrinsèque et voie commune. **Voie intrinsèque** (contact avec le collagène) : FXII → FXIIa → FXI → FXIa → FIX → FIXa (avec FVIIIa comme cofacteur) → FX → FXa **Voie extrinsèque** (facteur tissulaire TF) : TF + FVII → FVIIa → FX → FXa **Voie commune** : FXa + FVa → complexe prothrombinase → conversion de la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa) Thrombine + fibrinogène → fibrine monomère → polymérisation (avec facteur XIII) → caillot stable > La thrombine possède également une activité rétro‑positive : elle active FV, FVIII et FXI, amplifiant ainsi la cascade. #### Tableau récapitulatif des facteurs de coagulation | Facteur | Nom commun | Voie d’action | Co‑facteur nécessaire | Demi‑vie plasmatique | |---------|------------|---------------|-----------------------|----------------------| | I | Fibrinogène | Commune | – | 4 jours | | II | Prothrombine | Commune | – | 60 h | | V | Facteur V | Commune | – | 12‑36 h | | VII | Facteur VII | Extrinsèque | TF | 4‑6 h | | VIII | Facteur VIII | Intrinsèque | vWF | 8‑12 h | | IX | Facteur IX | Intrinsèque | – | 18‑24 h | | X | Facteur X | Commune | – | 20‑40 h | | XI | Facteur XI | Intrinsèque | – | 60‑80 h | | XII | Facteur XII | Intrinsèque (contact) | – | 40‑60 h | | XIII | Facteur XIII | Commune (transglutaminase) | – | 5‑7 jours | ### 5. Régulation et fibrinolyse - **Antithrombine III** : inhibe la thrombine, FXa, FIXa, FXIa. - **Protéine C** (activée par thrombine‑thrombomoduline) : inactive FVa et FVIIIa avec la protéine S comme cofacteur. - **Voie fibrinolytique** : plasmogène → plasmine (via t-PA ou u-PA) → dégradation de la fibrine en fragments D‑dimère. > La fibrinolyse limite l’extension du caillot et permet sa résorption une fois la lésion réparée. #### Exemple chiffré : calcul du taux de fibrinogène par la méthode de Clauss La méthode de Clauss mesure le temps de coagulation du plasma dilué en présence d’un excès de thrombine. Le temps de coagulation (Tc) est inversement proportionnel à la concentration de fibrinogène (Cf) selon : \[ Cf = \frac{K}{Tc} \] où K est une constante déterminée par l’étalonnage (supposons K = 30 s·g/L). Si le temps de coagulation mesuré est Tc = 15 s, alors : \[ Cf = \frac{30}{15}=2\ \text{g/L} \] Un fibrinogène de 2 g/L se situe dans la fourchette normale (2‑4 g/L chez l’adulte). --- ## II. Leçon 19 : Troubles de l’hémostase ### 1. Classification générale | Catégorie | Exemple | Défaut principal | Conséquence hémostatique | |-----------|---------|------------------|--------------------------| | Déficits plaquettaires | Thrombopénie, maladie de Von Willebrand | Nombre ou fonction plaquettaire diminuée | Saignement cutané, purpura, méno‑métrorragies | | Déficits de facteurs de coagulation | Hémophilie A (FVIII), hémophilie B (FIX), déficit en FXI | Facteur coagulant absent ou déficient | Saignements articulaires, musculaires, hémorragies post‑opératoires | | Thrombophilies (hypercoagulabilité) | Facteur V Leiden, mutation prothrombine G20210A, déficit en antithrombine | Augmentation de la génération de thrombine | Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire | | Fibrinolyse pathologique | Syndrome de défibrinolyse aiguë, augmentation du t-PA | Dégradation prématurée de la fibrine | Saignements malgré un caillot apparent | | Consommation intravasculaire coagulopathique (CIC) | Coagulation intravasculaire disséminée (CIC) | Activation généralisée de la coagulation + fibrinolyse | Saignement et thrombose simultanés, consommation de plaquettes et de facteurs | ### 2. Troubles les plus fréquents au Cameroun - **Thrombopénie immunitaire** : souvent secondaire à des infections (paludisme, VIH) ou à des médicaments. - **Maladie de Von Willebrand** : la plus fréquente des déficits plaquettaires héréditaires; prévalence estimée à 1 % de la population. - **Hémophilie A** : déficit en FVIII, transmission liée au chromosome X; incidence d’environ 1/5 000 naissances masculines. - **Facteur V Leiden** : présent chez moins de 1 % de la population africaine; risque accru de thrombose veineuse. - **CIC obstétricale** : complication des accouchements compliqués, des avortements septiques ou du décollement prématuré du placenta. ### 3. Tests de laboratoire de base | Test | Principe | Valeur de référence (adulte) | Interprétation en cas d’anomalie | |------|----------|------------------------------|----------------------------------| | Numération plaquettaire | Comptage électronique | 150‑400 × 10⁹/L | ↓ → thrombopénie ; ↑ → thrombocytose (réactive ou myeloproliférative) | | Temps de saignement (Duke ou Ivy) | Incision standardisée | 2‑9 min | ↑ → défaut plaquettaire ou vasculaire | | TP (temps de prothrombine) | Activation voie extrinsèque | 11‑13 s (INR 0,9‑1,1) | ↑ → déficit en FVII, FX, V, II ou fibrinogène ; présence d’inhibiteurs (warfarine) | | TCA (temps de céphaline activée) | Activation voie intrinsèque | 28‑40 s | ↑ → déficit en FXII, XI, IX, VIII, prékallikréine, HMWK ; présence d’inhibiteur de lupus | | Fibrinogène (Clauss) | Conversion du fibrinogène en fibrine par thrombine excédentaire | 2‑4 g/L | ↓ → déficit de fibrinogène, consommation (CIC), maladie hépatique ; ↑ → phase aiguë de l’inflammation | | D‑dimère | Dégradation de la fibrine réticulée | < 0,5 µg/L (FEU) | ↑ → activation de la fibrinolyse (thrombose, CIC, grossesse, post‑opératoire) | | Test de mélange (mixing study) | Mélange 1:1 plasma patient + plasma normal | Correction du temps si déficit facteur ; pas de correction si inhibiteur | Permet différencier déficit facteur vs inhibiteur (ex. anticoagulant lupique) | > Un temps de TP prolongé avec un INR > 1,5 suggère une carence en vitamine K ou une thérapie anticoagulante par antagonistes de la vitamine K (AVK). ### 4. Conduite à tenir selon le trouble | Trouble | Traitement de première ligne | Surveillance | |---------|-----------------------------|--------------| | Thrombopénie sévère (< 20 × 10⁹/L) ou saignement actif | Transfusion de plaquettes concentrées (1 unité élève le taux de ~10‑15 × 10⁹/L) | Numération plaquettaire toutes les 6‑12 h jusqu’à stabilisation | | Maladie de Von Willebrand (type 1) | Desmopressine (DDAVP) 0,3 µg/kg IV (libère vWF et FVIII) | Facteur VIII et vWF avant et 30 min après injection | | Hémophilie A | Concentré de FVIII (UI/kg selon poids et gravité du saignement) | Facteur VIII activité 2‑4 h post‑infusion ; inhibitor screening si échec | | Facteur V Leiden (thrombophilie) | Prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (Enoxaparin 40 mg SC/jour) en période à risque (chirurgie, immobilisation) | Anticorps anti‑Xa, surveillance clinique de signes de thrombose | | CIC | Remplacement pluricomposant : plasma frais congelé (PFC) 10‑15 mL/kg, cryoprecipitate (fibrinogène) 10 mL/kg, plaquettes 1 unite/10 kg, éventuellement concentré d’antithrombine | Fibrinogène, plaquettes, PT, TCA, D‑dimère toutes les 6 h ; traitement de la cause sous‑jacente (infection, décollement placentaire) | | Fibrinolyse pathologique (ex. saignement post‑partum avec fibrinolyse accrue) | Acide tranexamique (1 g IV toutes les 8 h) ou acide aminocaproïque | D‑dimère, hémoglobine, signes de saignement continu | > L’acide tranexamique inhibe l’activation du plasmogène en plasmine, réduisant ainsi la dégradation de la fibrine. ### 5. Exemple chiffré : calcul de la dose de concentré de FVIII pour un patient de 70 kg avec hémophilie A sévère (Facteur VIII < 1 %) nécessitant une élévation à 30 % La formule utilisée : \[ \text{Dose (UI)} = \text{Poids (kg)} \times \text{Augmentation souhaitée (\%)} \times 0,5 \] où 0,5 UI/kg élève le facteur de 1 %. \[ \text{Dose} = 70 \times 30 \times 0,5 = 1050\ \text{UI} \] On administre donc environ **1050 UI** de concentré de FVIII (arrondi à la dose disponible). Deux heures après l’infusion, on mesure le taux de FVIII attendu autour de 30 %. --- ## Synthèse du chapitre - L’hémostase comporte trois phases : vasculaire (vasoconstriction), plaquettaire (adhésion‑activation‑agrégation) et coagulation (cascade intrinsèque‑extrinsèque‑commune). > La thrombine est l’enzyme centrale qui transforme le fibrinogène en fibrine et active les facteurs V, VIII et XI. - La régulation repose sur l’antithrombine III, la protéine C/S et la voie fibrinolytique (t‑PA → plasmine → D‑dimère). - Les troubles de l’hémostase se classent en déficits plaquettaires, déficits de facteurs, thrombophilies et fibrinolyse pathologique. > Un temps de TP prolongé avec INR > 1,5 évoque un déficit de la voie extrinsèque ou une thérapie par AVK. - Les tests de base (numération plaquettaire, temps de saignement, TP, TCA, fibrinogène, D‑dimère) permettent d’orienter le diagnostic. - La prise en charge dépend de la nature du défaut : transfusion de plaquettes, DDAVP, concentrés de facteurs, héparine, antifibrinolytiques ou remplacement pluricomposant en CIC. > En cas de CIC, le fibrinogène doit être maintenu > 1,5 g/L et les plaquettes > 50 × 10⁹/L pour prévenir le saignement tout en limitant la thrombose. --- ## Glossaire - **Antithrombine III** : protéine plasmique qui inhibe la thrombine et plusieurs facteurs activés de la coagulation. - **Facteur von Willebrand (vWF)** : glycoprotéine qui médie l’adhésion plaquettaire au collagène et porte le facteur VIII. - **Thrombopénie** : taux de plaquettes sanguines inférieur à 150 × 10⁹/L. - **INR (International Normalized Ratio)** : rapport normalisé du temps de prothrombine utilisé pour surveiller la thérapie antivitamine K. - **D‑dimère** : fragment de dégradation de la fibrine réticulée, marqueur d’activation de la fibrinolyse. - **Cryoprecipitate** : préparation plasmatique riche en fibrinogène, facteur VIII, vWF et facteur XIII, utilisée pour traiter l’hypofibrinogénie. - **Héparine de bas poids moléculaire (Enoxaparin)** : anticoagulant qui potentialise l’action de l’antithrombine III, utilisé en prophylaxie et traitement de la thrombose veineuse. - **Acide tranexamique** : antifibrinolytique qui bloque l’activation du plasmogène, diminuant la fibrinolyse. --- ## Exercices d'application corrigés ### Exercice 1 Un patient de 55 kg présente une hémorragie post‑opératoire après une chirurgie abdominaire. Le taux de plaquettes mesuré est de 18 × 10⁹/L. Le protocole local prévoit une transfusion de plaquettes concentrées lorsqu’il est < 20 × 10⁹/L. Chaque unité de plaquettes augmente le taux de plaquettes de ~12 × 10⁹/L. **Question** : Calculer le nombre d’unités de plaquettes à transfuser pour atteindre un taux de plaquettes d’au moins 80 × 10⁹/L. **Corrigé** : Déficit à combler = 80 − 18 = 62 × 10⁹/L. Nombre d’unités = 62 / 12 ≈ 5,17 → on arrondit à l’unité supérieure : **6 unités**. Après transfusion de 6 unités, l’augmentation attendue = 6 × 12 = 72 × 10⁹/L. Taux prévisionnel = 18 + 72 = 90 × 10⁹/L, conforme à l’objectif. ### Exercice 2 Un prélèvement sanguin donne un temps de prothrombine (TP) de 18 s. Le TP du témoin est de 12 s. L’ISI (International Sensitivity Index) du réactif utilisé est 1,2. **Question** : Calculer l’INR du patient. **Corrigé** : \[ \text{INR} = \left(\frac{TP_{patient}}{TP_{witness}}\right)^{ISI} = \left(\frac{18}{12}\right)^{1,2} = (1,5)^{1,2} \] \[ \ln(1,5)=0,4055;\; 0,4055\times1,2=0,4866;\; e^{0,4866}=1,627 \] INR ≈ **1,63**. Interprétation : le patient présente une légère hypocoagulabilité, compatible avec une thérapie par AVK ou un début de déficit en facteurs vitamine K‑dépendants. --- ## Erreurs fréquentes et règles de sécurité | Erreur fréquente | Conséquence | Règle de prévention / bonne pratique | |------------------|-------------|--------------------------------------| | Utilisation d’un tube à citrate non rempli au bon ratio (9 parts de sang : 1 part de citrate) | Faux allongement du TP et du TCA → diagnostic erroné de déficit facteur | Toujours remplir le tube jusqu’au trait de remplissage indiqué ; vérifier la date de péremption du citrate. | | Lecture du temps de saignement sans maintenir la pression artérielle constante (ex. garrot trop serré) | Sous‑estimation du temps de saignement → faux négatif pour défaut plaquettaire | Effectuer l’incision sur le lobe de l’oreille ou le bout du doigt, sans garrot, et mesurer le temps jusqu’à l’arrêt complet du saignement. | | Oubli de réaliser un test de mélange avant de conclure à un inhibiteur lupique | Attribution erronée d’un déficit de facteur alors qu’un inhibiteur est présent | Si le TP ou le TCA ne se corrige pas après mélange 1:1 avec plasma normal, suspecter un inhibiteur et réaliser un dosage d’anticorps anti‑phospholipides. | | Administration de plaquettes à un patient en cours d’agrégation plaquettaire induite par l’aspirine sans attendre la fin de l’effet | Risque de thrombose microvasculaire due à plaquettes hyperactives | Vérifier l’historique de prise d’antiagrégants ; si nécessaire, différer la transfusion ou utiliser des plaquettes lavées. | | Utilisation d’un concentré de facteur VIII sans recherche d’inhibiteur chez un patient hémophile ayant déjà reçu des transfusions précédentes | Risque d’échec thérapeutique et d’allergie sévère | Avant chaque administration, réaliser un dosage d’inhibiteur (test de Bethesda) si antécédent de forte exposition aux facteurs. | | Conservation du plasma frais congelé à – 20 °C au lieu de – 30 °C ou moins | Dégradation des facteurs labiles (V, VIII) → perte d’efficacité thérapeutique | Respecter la chaîne du froid : stockage à – 30 °C ou moins, décongélation immédiate avant utilisation, utilisation dans les 6 h après décongélation. | --- *Fin du cours.*